药源性抑郁

陈翔春 张燕华 吴彦*

（1.上海市嘉定区精神卫生中心 上海 201806；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 上海 200030）

抑郁症是一种以持续性的情绪低落为主要表现的精神障碍，其发病的确切原因不明，多数研究表明抑郁症是遗传、生物学、心理社会等多因素相互作用的结果，其中去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）及多巴胺（DA）等神经递质被认为与抑郁症的发生关系最为密切。临床发现，在使用某种治疗性药物之后患者出现抑郁症状，这类继发于药物的抑郁称为药源性抑郁。有研究认为药源性抑郁的发生可能与药物对上述神经递质的影响有关，由于抑郁影响患者的情绪、严重的还会影响生活工作，甚至导致自杀，需引起临床医生的重视。本文结合相关文献对药源性抑郁作一综述。

1 引起药源性抑郁的常见药物

胡婷婷等[1]总结1994-2005年药源性抑郁报道文献，按照临床用药分类，共收集国内外可能导致抑郁的药物17类236种，几乎涉及各系统用药。近年，赵陶丽等[2]检索2000-2011年《中国期刊全文数据库》，共收集药源性抑郁83例。其中，心血管系统用药、抗病毒药、避孕药、消化系统药、抗菌药物、治疗精神障碍药物等导致抑郁的报道较为多见。

1.1 心血管系统药

在20世纪50年代，与利血平治疗有关的抑郁报告最多。利血平为抗肾上腺素能抗高血压药，其引起抑郁的原因与其可耗竭脑内肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）等神经递质有关。Goodwin等[3]对在利血平治疗期间出现抑郁的相关文献进行再评估，发现药源性抑郁的发病率为20%，且既往有抑郁症病史的患者症状较严重。他们认为这是利血平单独作用或与其他因素如应激相结合的结果，是促发易感个体发病而非过去抑郁的复发。近年来由于新型心血管药物的不断涌现，利血平的使用相对减少，利血平类药物所致抑郁的报道也随之减少，但其他心血管类药物所致抑郁的报道逐渐增多，如氟桂利嗪、美托洛尔、贝那普利、硝苯地平、氨氯地平、地高辛、普萘洛尔、普伐他汀等。

1.2 抗病毒药

干扰素是一种广谱抗病毒药物，已被广泛应用于临床，其不良反应也逐渐被发现，抑郁就是其中之一。臧国庆等[4]报道干扰素所致抑郁等精神系统不良反应，刘晓华等[5]报道1例以抑郁作为首发症状并出现自伤性行为的个案。这些报道的案例常见于干扰素使用剂量偏大、疗程偏长以及敏感的患者，并推测抑郁的发生可能与诱导细胞因子对神经系统的毒性以及对神经介质的影响有关。动物模型试验也证明外源性干扰素的注入可引起脑组织内神经递质变化及性格行为的改变，干扰素可影响5-HT能神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）以及细胞因子网络平衡，从而导致认知功能和性格的变化，这种变化与抑郁的病理机制有一致性[6]。

1.3 避孕药

自避孕药被用于控制生育以来，有关避孕药所致抑郁的报道也不断增加，其严重程度各异，有些出现自杀观念或自杀行为，停服避孕药后有些患者的抑郁症状消失，复用后抑郁症状会再次出现。陈斌等[7]报道口服避孕药的抑郁发生率为2.8%～50%。袁浩龙[8]报道高含量雌激素有导致抑郁的倾向性，大剂量雌激素可引起维生素B6的缺乏，它在脑内及其他地方能影响5-羟色胺酸脱羧成5-羟色胺，从而导致5-羟色胺合成减少。一些研究也发现，避孕药引起的抑郁有较高的神经质和外倾评分。

1.4 消化系统药

消化系统药在临床中被大量使用，关于消化系统药所引起的抑郁也有报道。贾春明等[9]报道雷尼替丁引起抑郁症3例，均在停药1周到半个月后抑郁症状消失。雷尼替丁为H2受体阻断剂，该药可微量通过血脑屏障，阻断中枢神经系统H2受体，而组胺作为中枢神经系统的神经传递介质，对网状激活系统产生控制，从而引起焦虑、烦躁不安、定向力障碍、谵妄等精神症状。至于引起抑郁的确切原因还不甚清楚。

1.5 抗菌药物

抗菌药物在临床中的使用已非常普遍，颜明[10]报道静脉注射阿莫西林导致抑郁1例，在停用该药后抑郁症状消失，重新使用后抑郁再次出现。谷溪梅[11]报道氧氟沙星致严重抑郁1例，因未及时明确诊断而使抑郁症状持续存在，后经抗抑郁药治疗抑郁症状消失。关于抗菌药物的不良反应时有报道，检索各种文献发现关于抗菌药物所致抑郁的报道相对较少，其原因可能是非精神科医生对抑郁的识别不够，亦或是抗菌药物所致抑郁的病例不多。至于抗菌药物所致抑郁的原因还有待于进一步研究。

1.6 抗精神病药物

Davis[12]发现临床上最常用的传统抗精神病药氯丙嗪、奋乃静和三氟拉嗪可导致药源性抑郁，de Alarcon等[13]在16例用氟奋乃静庚酸酯或癸酸酯治疗的精神分裂症患者中发现严重抑郁，其中5例出现自杀。从此人们开始认识到抗精神病药物有引起抑郁的可能性。吴延海等[14]分析1960-1995年间住院患者在用抗精神病药物治疗中，因严重毒副作用致死33例，其中有9例药源性抑郁自杀病例，而他们既往均无抑郁症病史。程艳华[15]报道氟哌啶醇葵酸酯所致抑郁自杀4例。根据近期文献分析在传统抗精神病药物中，临床使用任何一种抗精神病药时都有可能出现抑郁，许多研究提示抗精神病所致抑郁反应存在遗传学上的个体易感性差异。自从第二代抗精神病药物应用以来，第二代抗精神病药物所致抑郁的病例也时有报道，张志荣等[16]报道12例利培酮诱发抑郁。推测二代抗精神病药物为DA与5-HT平衡受体阻断剂，抑郁可能与药物对5-HT作用有关。另外，也有不同观点，如Kracepelin和Bleuler曾把抑郁视为精神分裂症的一种症状，可见，并非所有使用某种药物后出现的抑郁均为药源性抑郁。

2 药源性抑郁的识别

临床上如何识别抑郁症还是药源性抑郁是个难题，因为要确定药物和抑郁症状的因果关系不太容易，抑郁症作为常见病可发生于任何人群，即使人们在使用某些药物后出现抑郁症状，一般很少会将抑郁症状与药物的使用产生联系，只诊断为单纯的抑郁症，从而会产生误诊。有些研究的发现可以帮助识别药源性抑郁：药源性抑郁的症状大多较为典型，存在明显的情绪低落、自我评价低、精力减退、兴趣消失、动作迟缓等明显的抑郁表现；但也有一些患者并无明显的抑郁和焦虑表现，有些可伴有精神病性症状如短暂的幻觉、妄想等，严重的甚至出现自杀倾向。随药物的停用，某些症状可随之消失，但有些症状将持久存在，大多数药源性抑郁患者具有阳性家族史或抑郁症过去史及易患抑郁的个性特征。甘一方[17]指出药源性抑郁的识别要点为：当患者在使用某些药物后出现逐渐加重的抑郁，除详细询问病史外，还应特别了解患者的用药史，必要时可临时减药或停药观察；如患者减药或停药后情绪恢复正常，应考虑为药物所致抑郁，特别对女性、老年患者和有心血管系统及中枢神经系统疾病患者应给予重点关注。

3 药源性抑郁的治疗

对于已经发生药源性抑郁患者，要及时告知患者及家属维持使用该药可能导致的后果，征得患者的同意后逐渐减药或停药，以作进一步的处理。部分患者通过停药或减药后症状能缓解或消失，如贾春明等[9]报道雷尼替丁引起抑郁3例，均在停药后1周到半月内抑郁症状消失；部分患者需药物治疗或药物治疗联合心理治疗。临床上常用的抗抑郁药有三环类、四环类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等，对于有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需要合并心理治疗，如通过解释、指导、安慰等帮助患者正确认识自身疾病，主动配合治疗，改善患者的心理适应能力，从而减轻患者的抑郁症状，调动患者的积极性，促进其康复。电休克治疗常会用于有明显消极观念及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者，但药源性抑郁是否也适用电休克治疗目前未见有报道。

4 讨论

近年来有关药物所致精神障碍的报道较多而系统全面的药源性抑郁的报道相对较少，其原因有：①临床医生对精神卫生知识的了解不够，不能正确识别患者抑郁症状；②即使识别出抑郁症状，也不能将抑郁与药物联系起来，更多的将抑郁归结为应激、社会环境、心理素质、遗传等因素所致。躯体疾病可影响患者的身体功能、导致生命危险，所以需要治疗，但治疗性药物如果引起抑郁症状同样可以导致患者自伤自杀行为，危及患者的生命，所以临床医生在对患者躯体疾病实施药物治疗的同时，要特别关注患者的精神状态，正确识别药源性抑郁，做到及时发现、及时处理，减少药源性抑郁导致的严重不良后果。

参考文献

[1] 胡婷婷, 雍小兰, 史惠卿, 等. 药源性抑郁及其文献分析[J]. 西南军医, 2007, 9(5): 97-98.

[2] 赵陶丽, 金振波, 孙小辉. 83例药源性抑郁症及其文献分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2012, 2(3): 260.

[3] Goodwin FK, Bunney WE Jr. Depressions following reserpine: a reevaluation[J]. Semin Psychiatry, 1971, 3(4): 435-348.

[4] 臧国庆, 汤正如, 余永胜. 干扰素的精神不良反应及其处理 [J]. 肝脏 , 2004, S1: 32-36.

[5] 刘晓华, 陈正, 吴彦, 等. 干扰素所致精神障碍一例[J]. 中华精神科杂志, 2012, 45(2): 69.

[6] 黄敬耀. 药理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 245.

[7] 陈斌, 瞿正万, 许昌麟. 口服避孕药与抑郁[J]. 国外医学精神医学分册, 1981, 8(4): 199-201.

[8] 袁浩龙. 药源性抑郁症: 临床与流行学研究进展[J]. 国外医学精神病学分册, 1995, 22(4): 221-223.

[9] 贾春明, 刘美毅. 雷尼替丁引起抑郁症3例[J]. 中国误诊学杂志, 2004, 4(6): 838.

[10] 颜明. 静注阿莫西林致幻视、抑郁1例[J]. 海峡药学,2004,16 (4): 141.

[11] 谷溪梅. 氧氟沙星致严重抑郁症1例[J]. 锦州医学院学报,2002, 23(3): 61.

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[13] de Alarcon R, Carney MW. Severe depressive mood changes following slow-release intramuscular fluphenazine injection[J]. Br Med J, 1969, 3(5670): 564-567.

[14] 吴延海. 药源性自杀及猝死44例临床分析[J]. 淮海医药,2003, 21(5): 374-375.

[15] 程艳华. 氟哌啶醇癸酸酯所致抑郁自杀四例[J]. 中华精神科杂志, 1999, 32(3): 52.

[16] 张志荣, 王润梅. 利培酮诱发抑郁12例临床分析[J]. 临床精神医学杂志, 2008, 18(2): 125.

[17] 甘一方. 社区常见抑郁障碍的识别与会诊、转诊原则[J].中国全科医学: 医生读者版, 2010, 13(3): 14-16.