从“舌下络脉”辨治血瘀头痛

2013-04-09 20:23刘燕平黄岑汉
环球中医药 2013年3期
关键词:脑络络脉舌下

刘燕平 黄岑汉

1 病历摘要

患者,男,36岁,于2010年6月3日初诊。主诉头晕痛伴夜不能寐1个月。患者1个月前被小客车撞伤,伤后呕吐数次,昏迷半小时,被送入某医院进行急救。醒后发现头皮血肿,头晕痛难忍,夜不能寐。先后服用布洛芬缓释胶囊、颅通定片、地西泮片等药,并静脉滴注能量合剂等进行治疗,血肿早以吸收,经X线平片及CT检查颅内未见异常。但病人诉至今每入夜后及阴雨天则头晕痛发作,并伴失眠、恶心、耳鸣、健忘、烦躁、纳少,小便略黄,大便稍结,每天服戴芬才能止痛,夜服安定方能入睡。望其舌见舌尖红,苔薄略黄,舌下络脉色泽深紫,主干粗胀,直抵舌尖,分支呈放射状青紫色血丝状,属Ⅲ度,脉沉涩。中医诊断为:头痛——瘀阻脑络证。治法:活血逐瘀,通窍止痛。处方:通窍活血汤加味,赤芍、桃仁、丹参各20 g,川芎、地龙各15 g,红花、柴胡、皂角刺、土牛膝各12 g,麝香冲服0.25 g,葱3根,姜3片,大枣3枚。加黄酒250 g,水酒合煎,取药400 ml。每日2次,每次200 ml,冲服麝香。连服4剂后,6月7日二诊,头晕痛减轻,失眠略有好转,焦虑烦躁情绪有所改善,舌下络脉无明显变化。效不更方,上方继服10剂。同时嘱其停服止痛药戴芬。6月17日三诊,药后头晕痛大减,病人情志安和,除纳少外其它症状均有改善。舌下络脉络色渐淡,放射状青紫色血丝大多消散。将上方麝香改为白芷15 g,黄酒改为150 g,加入四君子汤,继服10剂。6月28日四诊,述头晕痛已不明显,夜晚不服安定可以入睡,食欲增加。舌下络脉络色由深紫转为淡紫,主干粗胀渐退,分支放射状青紫色瘀血丝依稀可见,从瘀滞Ⅲ度转为Ⅰ度。遂停服汤药,并按此方10倍量,先将药物打粉,用黄酒蒸炙后炼蜜为丸,每丸6 g,早晚各1丸,以巩固疗效。2个月后复诊,查见舌淡红,苔薄白,舌下络脉络色、络形已正常,患者告曰“头晕痛未再复发,睡眠良好,食纳二便均正常。

2 分析与讨论

本病的关键在于诊断,患者以头晕痛为主要表现,无固定刺痛、舌紫暗、瘀斑瘀点等瘀血特征性症状和体征,与血虚头痛极易混淆,必须注意鉴别。血虚头痛大多起病较缓、病程较长,常因失血过多或生血不足所致,通常伴有心悸、面色苍白、唇舌淡白、脉细无力等症,为血虚不荣所致。而本病患者头晕痛有明确的外伤史,尤其是舌下络脉瘀滞已呈Ⅲ度表现,足以证明其为瘀阻头痛。其头晕痛皆因外伤脑部,血瘀留滞,新血不生,诸窍不荣所致。据此用通窍活血汤加味治之,疗效显著足以证实诊断的正确性。舌下络脉是位于舌系带两侧纵行的大络脉,是了解气血运行状况的首选之处[1]。此诊法起源甚早,始为络脉诊法的分支,在《黄帝内经》中已有记载,后逐渐发展为“中医舌诊”的重要组成部分,但在临床应用上一直未能引起广大医家的重视。笔者在长期的临床实践中,四诊合参,尤其注重诊察病人舌下络脉的变化,体会到舌下络脉变化有时会出现在舌质变化之前,通过观察舌下络脉分析气血运行情况,临床诊病时可见微知著,能为辨证施治提供重要依据。

舌下络脉的观察需要掌握正确的方法[2]:让病人端坐,在充足的自然光线下,嘱患者张口,自然伸舌,先观察舌质舌苔,然后舌尖向上腭方向翘起约45°,轻抵上腭或门齿内侧,使舌下络脉充分暴露,仔细观察舌下络脉的长短、粗细、形态、颜色等变化。正常人舌下两根静脉仅隐现于舌下,并不粗张,管径<2.7 mm,其长度不超过舌尖至舌下肉阜的3/5,其颜色为淡紫色。舌下络脉定量评分标准可参照王榕平等[3]的四度分法:(1)0度为正常,其舌下脉主干无充盈,或稍充盈但不弯曲,色淡紫,长度不超过舌下肉阜至舌尖连线中点;(2)Ⅰ度为舌下脉主干充盈、延长,超过肉阜至舌尖连线中点,但不弯曲,色泽淡紫或青紫;(3)Ⅱ度为舌下脉主干明显充盈、延长、迂曲,并见四周树杈样分支,色泽深紫;(4)Ⅲ度为舌下脉主干除明显充盈、延长、迂曲,周围分支外,分支上并见点状扩张血管球,严重时呈葡萄串珠状,色泽深紫。观察时间为5~10秒,同时注意做好记录。

舌下络脉诊作为中医学古老诊法之一,近些年对其研究日渐受到重视,许多学者进行了大量研究工作,临床用于心脑血管病、肿瘤、糖尿病、血瘀证等病证的诊断、治疗,取得了一定的成果。如黄治品[4]发现随着心血管疾病临床症状的加重,患者舌下络脉增粗,色泽由淡红逐渐暗紫,逐步出现明显怒张感和结节。刘庆等[5]发现舌下络脉的异常为原发性肝癌患者异常舌象的基本特征之一,可表现为舌下络脉脉形宽粗迂曲、颜色青紫或紫黑、管周细络瘀血等,且随临床病情演变而加重。杨亚平等[6]认为舌下络脉可作为比舌色更敏感的观测指标,用于糖尿病的病情监测和疗效判断,有医家因而提出根据糖尿病“郁、热、虚、损”4个阶段不同舌下络脉表现来指导临床辨治[7]。翁维良等[8]运用中医舌诊专家系统对照观察了211例血瘀证和175例非血瘀证舌下络脉的变化,结果显示,血瘀证舌下络脉多出现青紫、紫暗,变长、增粗、结节、分枝、弯曲等,与非血瘀证比较,差异非常显著(P<0.01),说明舌下络脉异常对血瘀证的诊断具有十分重要的意义。

本病乃由脑外伤所致,脑为髓海,为元神之府,喜静守,恶扰动,暴力撞击,致使元神受震,脉络不通,气机逆乱,神明瞬闭,遂发为本病,出现一过性神志不清。外伤致瘀阻脑络,新血不生,脑腑失养,故头晕痛,舌下络脉Ⅲ度瘀滞;脑气不宁,气机逆乱,心神不宁,故伴失眠、恶心、头晕、耳鸣、健忘、烦躁等症。由此可知“瘀阻脑络”是其基本病机,活血通络为其治疗大法,通窍活血汤则是王清任为瘀阻脑络所设之专方。方中赤芍、桃仁、川芎、红花均有活血化瘀功效,专为瘀血而设。然瘀血阻于脑络,此数味虽有活血之功,但通络作用不强,故用葱,姜辛香走窜,更用麝香芳香走窜,黄酒通经活络,使行血之品能上达于巅顶,引导活血药祛络中之瘀血。用大枣乃防破血走窜之力太过而伤正。加丹参、土牛膝、地龙以增活血化瘀通络之力;柴胡、皂角刺针对外伤瘀血较甚,神志有伤病机,以疏肝醒脑,通达气血。后加四君子汤健脾和中,升阳补气,全方共奏活化头脑瘀血,通窍醒脑止痛之功,方证对应,故获良效。

本病案辨证诊治的过程表明,舌下络脉诊法在临床应用上甚为重要。治疗前舌下络脉Ⅲ度瘀滞为本病瘀阻脑络提供重要依据,治疗后舌下络脉的形色变化,表明瘀血得以消散,气机得以宣畅,气血运行渐复,病人头晕痛等症状随之好转。可见,舌下络脉诊法可对病人进行及时性的临床观察,同时具有诊断方便、准确、无损伤性等特点,不仅能为辨证论治提供依据,也预示了疾病的预后和转归,具有较高的临床诊断价值,值得推广运用。

[1]贾育蓉,徐杰.“舌下络脉诊”临床运用体会[J].甘肃中医,2001,14(3):53-54.

[2]朱文锋,袁肇凯.中医诊断学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:234-237.

[3]王榕平,陈利铭,林宝,等.1463例正常人舌下静脉观察分析[J].福建中医药,1986,6(5):39-40.

[4]黄治品.试述舌下络脉变化在心脑血管疾病诊治中的意义[J].实用中医药杂志,2008,24(8):535.

[5]刘庆,岳小强,任荣政,等.不同临床分期原发性肝癌患者的舌下络脉特征[J].中西医结合学报,2004,2(3):175-176.

[6]杨亚平,岳沛平,申全宏.300例糖尿病的舌象研究[J].南京中医药大学学报,1997,13(6):338-339.

[7]毕桂芝.舌下络脉诊法与糖尿病的治疗和预防[J].中国中医药信息杂志,2007,14(3):78-79.

[8]翁维良,黄世敬,洪尚杓.运用中医舌诊专家系统对血瘀证舌下络脉的观察[J].中医杂志,2001,42(4):233-235.

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