脑血管狭窄支架治疗的风险评估

董志领 耿云震 王镇钢 陈玲

随着脑血管病发病率的增高，脑血管病的介入治疗逐年增加，但对支架治疗的风险的评估缺少足够的临床的资料，对于支架治疗的认识不足，为此我们对260例脑血管狭窄的血管内支架成型术的经验与围手术期及支架治疗1年时的风险与疗效进行了总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月至2011年4月我科收治的脑血管狭窄的260例患者，其中男156例，女104例;平均年龄(70±5)岁。186例有高血压病史，89例有糖尿病史，心肺功能不全者23例。其中246例有TIA发作史，60例有典型的脑梗死病史。临床症状主要是发作性或持续性言语不清，一侧肢体无力、眩晕、视物成双、走路不稳、偏盲。

1.2 术前检查 完善相关的化验检查，全部患者术前行头DWI、头颅CT/MRI、头颈CTA/MRA，对其中的122例患者行弥散丞相与灌注成像检查，支架放置前均行全脑血管造影检查

1.3 治疗

1.3.1 术前准备：术前口服拜阿司匹林0.3 g，1次/d，泰嘉或波力维75 kg，1次/d，术前6 h禁食水，备皮。术前2 h微量泵静脉滴注尼莫地平。基底动脉、颈内动脉颅内段、大脑中动脉均在全麻下进行。

1.3.2 造影：常规消毒、铺巾，采用seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F动脉鞘。经鞘注入造影剂2 ml，观察10 min无异常。经动脉鞘送入常规导管及导丝，分别在导丝导引下将导管先端置于主动脉弓、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉及左颈总动脉、右颈总动脉开口部，注入造影剂，行主动脉弓及全脑血管造影。造影主要的观察放置支架血管的路径、狭窄段的直径与长度、侧枝代偿的情况，是否发现动脉瘤。

1.3.3 支架放置：选择相应的Guiding导管放置到狭窄血管的前端，经Guiding导管送微导丝过狭窄段已远，颈内动脉需经微导丝放置保护伞，经微导丝送入球囊进行预扩，撤出球囊后，送入相应的支架，支架的类型根据放置支架部位不同选择不同类型的支架，主要包括球扩支架与非球扩支架。

1.3.4 术中情况：迷走反射18例。颈内动脉分叉处术中出现迷走反射12例，支架放置前均应用阿托品1 mg入壶，拔出动脉鞘管时出现迷走发射6例，经处理恢复。

1.3.4.1 动脉夹层：椎动脉V4段及基底动脉出现动脉夹层各1例，椎动脉放置支架后动脉夹层消失，基底动脉因夹层放置失败，经溶栓未能恢复患者死亡。

1.3.4.2 支架移位：椎动脉开口部支架移位1例，主要原因斑块硬度大，球扩应用的球囊小，球扩不到位，支架放置时移位，重新放置另一枚支架后使得支架放置完好。

1.3.4.3 术中栓子脱落：术中4例患者出现短暂性脑缺血发作的症状，经造影考虑微栓子脱落，给予急性溶栓后恢复未留任何临床症状。

1.3.4.4 支架内血栓形成：支架放置后急性血栓形成3例，经急性接触性溶栓血管再通。

1.3.4.5 急性血管痉挛4例：术中放置Guiding导管、微导丝通过、球囊扩张时出现急性的血管的痉挛，经调整导管、导丝一部分痉挛恢复，有一部分经应用罂粟碱后恢复正常

1.3.5 术后的处理：及时复查颅脑CT，心电监护24 h，监测神经系统的症状与体征，监测心率、血压、穿刺点的是否有出血、足背动脉的搏动。应用尼莫地平微泵静点解除血管痉挛，低分子肝素钙脐周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹灵0.3 g，1次/d，波力维或泰嘉75 mg，1次/d。

1.3.6 随访：支架置入1年时记录再狭窄率、闭塞率、与狭窄血管相关的短暂性脑缺血率、脑梗死率。

2 结果

2.1 围手术期 围手术期死亡1例(0.3%)，脑梗死6例(2.3%)脑出血3例(1.1%)，TIA 12例(4.6%)，迷走反射发生18例(6.9%)。

2.2 围手术期后 1年内支架闭塞9例(3.4%)，再狭窄21例(8.0%)，与支架闭塞与再狭窄相关的脑梗死7例(2.6%)、TIA 12例(4.6%)。

3 讨论

缺血性脑卒中95%是由脑血管狭窄引起，药物治疗具有一定的局限性，支架治疗是在药物治疗的基础上的一种有效的治疗的方法，因血管内支架成形术属于微创，颅外动脉支架治疗仅用局部麻醉，颅内动脉支架术需全麻，手术的创伤小，恢复快。从理论上讲，它具有直接打开狭窄的血管，使得脑组织血流的供应瞬间达到正常，但一些连带的不良反应及并发症也是存在的。支架治疗的风险是不能低估的。主要的风险：(1)穿刺部位血肿、股动脉夹层、假性动脉瘤的形成。是容易发生的并发症之一，造成的原因是因为穿刺的损伤、术后压迫止血的部位与力量的不正确、绷带的松紧度不适合引起的。预防的方法主要是掌握穿刺的技巧，压迫止血的部位、时间、力量要正确，绷带的松紧度要合适、下肢的制动的时间要达到要求。(2)颈动脉窦反应：主要是因为球囊扩张或支架置入过程中对颈总动脉分叉处压力感受器的刺激导致迷走神经神经冲动增强所致，主要发生于颈内动脉支架，在拔出动脉鞘管时也发生迷走反射，主要的原因是股动脉的刺激对压力感受器的影响，因此在拔动脉鞘管时也要观察心率与血压的情况，必要时阿托品0.5～1 mg入壶提高心率至70次/min。本组患者发生迷走反射18例，全部为颈内动脉支架置入手术所发生。(3)颅内出血。有学者报道了支架置入术后过度灌注综合征和颅内出血的发病率为分别为1.1%和0.7%［1］。主要是因为支架的直径偏大，球扩过程中速度过快、支架置入后血流的高灌注综合征。本组患者出现1例术中出血导致患者死亡，是因为直径直径偏大，球扩速度过快所致。(4)围手术期脑梗死。主要是因为穿支闭塞、栓子的脱落所致、支架过程中导丝及支架、球囊对血管壁的刺激引起的血管的严重的痉挛导致的，主要发生在穿支的闭塞，尤其在大脑中动脉及基地动脉支架置入过程中。本组患者发生了6例急性的脑梗死，但梗死的病灶较小，后期经治疗基本恢复正常。(5)围手术期的短暂性脑缺血发作。原因是因为支架装置对血管壁的刺激导致的血管的痉挛、导丝通过狭窄段时导致的血管腔的狭窄、导丝通过狭窄短时的动脉夹层的形成等因素。本组患者发生了12例TIA发作。经及时的溶栓及应用扩血管药物(罂粟碱)得到恢复。(6)支架在1年内闭塞或再狭窄。支架置入术通常会改变血管走行弯曲等生理特征，这种血管重构现象会加速术后再狭窄的发生［2］，支架的选择与是否规律用药、支架的部位有关，支架的硬度、覆盖狭窄段的长度决定着支架的闭塞与狭窄。(7)支架置入后新发脑梗死及TIA发作与支架的闭塞与再狭窄有直接的相关性。

综上所述，支架治疗是在重度狭窄的情况下的一种有效的治疗的措施，但支架的并发症是不容忽视的。

1 Bogousslavsky J，Barnett HJ，Fox AJ，et al.Atherosclerotic disease of the middle cerebral artery.Stroke，2009，17：1112-1120.

2 Mukherjee D，Roffi M，Kapadia SR，et al.Percutaneous intervention for symptomatic vertebral artery stenosis using coronary stenes.J Invasive Cardiol，2010，13：363-366.