试析张锡纯《伤寒论讲义》中的气化观

林亭秀 乔艳文

张锡纯(1860-1933)，近代中西汇通派的代表人物之一，字寿甫，河北盐山人。在二十年代初，就享有“中医四大家”、“海内二张”、“华北第一捷手”之美誉。张锡纯一生深研经典，博采众长，师古不泥，理论创新;衷中参西，独辟蹊径，勤于实践，力主汇通［1-2］。

张锡纯对《伤寒论》的研究主要体现在《医学衷中参西录》第七期，后人辑出单行本即为《伤寒论讲义》。他以六经为纲，采取以方类证的方法，以脏腑经络为本，以气化为变选注《伤寒论》，并结合临床经验加以补充发挥，主张随着时代的发展不断充实仲景六经体系，这在近代《伤寒论》研究中独树一帜。本文试对其在《伤寒论讲义》中的气化观探讨如下。

1 脏腑经络为气化之本

1.1 以经络、脏腑、气化论六经

《伤寒论》六经实质为历代医家之争议。张锡纯以脏腑、经络、气化为主体阐释六经，认为《伤寒论》中六经寓手经于足经之中，并非只言足经。他在《伤寒论讲义·六经总论》篇中提出:“伤寒治法以六经分篇，然手足各有六经，实则十二经也。……凡言某经而不明言其为手经、足经者皆系足经，至言手经则必明言其为手某经。盖人之足经长、手经短，足经大、手经小，足经原可以统手经，但言足经而手经亦恒寓其中矣。”张锡纯还认为经络与脏腑是密切相关的，经腑相通，经络脏腑是六经的基础，他说:“经者，气血流通之处也。人之脏腑与某经相通，即为某经之腑，其流通之气血原由腑发出，而外感之内侵遂多以腑为归宿。”

以脏腑、经络为基础是张锡纯阐释《伤寒论》六经的立论之本。比如他把阳明分手足二经，白虎汤、白虎加人参汤所主为足阳明胃腑实热之证，承气汤类方所主则为手阳明大肠腑实之证，因二经阳明燥金之气相通，对于可以缓下之证，张锡纯恒以白虎汤加减替代承气汤类方取效，此法更贴近于临床实际。又如，他认为手少阳三焦经和足少阳胆经既紧密联系又相互区别。《伤寒论讲义·少阳病提纲及汗吐下三禁》中说“盖手、足同名之经各有界限，独少阳主膜，人身之膜无不相通。膜有连于太阳者，皮肤下腠理之白膜也。膜有连于阳明者，肥肉、瘦肉间之膜也。此为手少阳经以三焦为腑者也……又，两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜，以胆为腑者也。”因此，介于太阳、阳明之间者为手少阳三焦经，而传经在阳明之后者为足少阳胆经，如此便解答了“少阳虽主半表半里，而传经却在太阳、阳明之后”的难题［3］。

1.2 少阳为游部，贯通经气

张锡纯通过对“少阳为游部”和“三焦”的考证，指出六经传经之路径。通过少阳所主脂膜，伤寒病邪或在太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴之间依次传递，或透邪达表，疾病向愈，他在《医学衷中参西录》第五期就设有《三焦考》和《少阳为游部论》专篇来阐明这个问题。《少阳为游部论》中曰:“独少阳《内经》谓之游部，所谓游部者，其手足二经，一脉贯通，自手至足，自足至手，气化流行而毫无滞碍也。”但少阳主膜，还主三焦，人身之膜“发源于命门”，而“无不相通”，隔膜及连络心肺之膜为上焦，包脾连胃之膜为中焦，包肾络肠之膜为下焦。由此观之，指出了手、足少阳虽然并为一经，其部却不在一处，其之所以为游部者，是通过少阳脂膜，不但二经气化相互贯通，人身之中凡经络脏腑有不通之处，此二经皆连络之而使之贯通［4］。

因此，伤寒病邪可由此路径相传。比如，太阴所在中焦脂膜与少阴所在下焦脂膜相连，那么邪在太阴便可传入少阴。然外感邪气亦可籍此路径透表外出向愈。譬如《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”讲述柴胡证下后原证仍在者，可服小柴胡汤得汗而病解，但此节易让人生疑:小柴胡汤原为和解之剂，为何具有发汗之力?张锡纯认为小柴胡汤之功用原籍少阳之枢转，将胁下板油(足少阳)中伏藏之邪上升透膈外出，今经误下之后，胁下所聚之邪兼散漫于三焦(手少阳)，此时仍投以小柴胡汤，则邪之散漫于三焦者可由手少阳外达于经络以及皮肤作汗而解，而其留于胁下者则同气相求，借径手少阳亦随之汗解。由此可知，张锡纯持气化论伤寒可谓有论有据，不落离形论气窠穴。

2 以气化释伤寒

2.1 论胸中大气

张锡纯以《灵枢·五味篇》、《素问·平人气象论》、《灵枢·邪客篇》为基础，吸取李东垣、喻嘉言等各家所长，把大气具体化为“以元气为根本，以水谷为养料，以胸中为宅窟者也”，即大气是博聚于胸中、包举于肺外的大量阳气，它源于先天元气，受水谷精微及自然之气的滋养，充实于胸中，以司肺之呼吸，同时对全身产生重要影响。《医学衷中参西录·治大气下陷方》中曰:“怠临证细心体会，确知肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏呼吸，而此气且撑持全身，振作精神，以及心思、脑力、官骸动作，莫不赖于此，此气一虚，呼吸即觉不利，而时时酸懒，精神昏聩，脑力、心思为之顿减。”若因劳力过度、久病和误药，则会出现大气虚而陷的诸种复杂证候:气短不足以息，或努力呼吸，喘，或气息将停，“脉象沉迟微弱，关前尤甚，其刷者，或六脉不全，或参伍不调”。张锡纯善于培举胸中大气，以升陷汤为主方升补举陷，并化裁出回阳升陷汤升补温阳、理郁升陷汤升补理郁活血，醒脾升陷汤升补理中［5-6］。

他认为太阳有二腑，一为膀胱，一为胸中，并将陷胸汤类方、泻心汤类方归结为太阳腑证中的胸证，桃核承气汤则为太阳腑证中的膀胱证，而对于太阳病中很多方证的认识也是依据大气论进行阐发，颇具新意。如桂枝汤证，张锡纯认为其卫气虚弱的根源在于胸中大气之虚损，并指出桂枝汤方后注中“啜热稀粥一升余，以助药力”目的是补助胸中大气。他还据此化裁桂枝汤，加黄芪以补其胸中大气，加薄荷以助其速于出汗，加天花粉助芍药退热［2］，或用简便方替代桂枝汤，方用生怀山药细末两半或一两，凉水调和煮成稀粥一碗，加白糖令适口，以之送服西药阿斯匹林一瓦。张锡纯认为山药富有蛋白质，为补肾润肺之品，能培养全身气化，服之能辅助胸中大气，使卫气外护之力顿强;阿司匹林之原质存于杨柳皮液中，其性清凉，且有皮以达皮之用，其透表之力最速，两药合用可得汗而奏效。

又如附子泻心汤证中的恶寒、汗出，张锡纯认为由胸中大气虚损，卫气不能固摄所导致，故方中用附子补助下焦元阳，然而，时医多不敢轻用，他则另立变通之法，以黄芪代附子。因黄芪可补助太阳上焦之腑气，而太阳二腑原本气化互相流通，补上焦即能上下兼顾而药到病除。

2.2 倡导肝主气化

张锡纯认为，肝主一身之气，主持气化，为全身气化之总司。人身气化过程必赖脏腑协调，才能川流不息，而肝脏是通过升发先天之元气而施行气化的，“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本”，“肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始，肝膈之下乘者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也”。此外，肝脏还具有不断促使先后二天相互资生的作用，如:肝木能侮脾土，亦能疏脾土，促牌胃相助为用;“肝主疏泄为肾行气”，“肝气能上达，故能助心气之宣通”，“肝气能下达，故能助肾气疏泄”，“肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通，督脉者又脑髓神经之所也”，可见肝脏之所以能疏泄先后二天之气，主要是通过交通心肾，水火既济，发挥大脑正常功能，促使先后二天相互资生互用［5］。既然肝主气，那么肝病必然影响到气化，而有虚实之不同。

2.2.1 气机壅滞 肾为二便之关，肝行肾之气，肝主疏泄，大便之通与不通，实与肝关系密切。在阳明病篇中，张锡纯就提到服用三承气汤后燥结不下者，用柴胡、生麦芽“触发”气化，调肝通便的治疗方法。他对柴胡、麦芽作了十分精辟的分析，认为柴胡之调肝，在于升提;生麦芽之调肝，在于宣通。柴胡之升提，与麦芽之宣通相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自舒，调其肝郁，即可以通行大便。

2.2.2 气虚欲脱 气虚欲脱，其脱在肝。张锡纯认为“凡人元气之脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气虚脱之兆也。”“见汗出浑身如洗，目上窜不露黑晴，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱也”;“元气之上行，原由肝和敷布，而元气之脱，亦即因肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”(《医学衷中参西录·来复汤》)因此，张锡纯对虚证，尤其是极虚欲脱之证都从肝论治，善用山萸肉进行救治［5，7］。

例如，对于《伤寒论》白通加猪胆汁汤证“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生”，仲景以为此条“脉暴出者”为不治之证，张锡纯根据多年临证经验，认为此为元气将脱之象，可用山萸肉大剂煎服救治。他说山萸肉“救脱之力十倍于参、芪也”，“盖无论上脱、下脱、阴脱、阳脱、奄奄一息，危在目前者，急用生净萸肉三两，急火煎浓汁一大碗，连连温饮之，其脱即止，脱回之后，再用萸肉二两，生怀山药一两，真野台参五钱煎汤一大碗，复徐徐温饮之，暴脱之证约皆可救愈。”(《伤寒论讲义·少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证》)

2.3 从水火升降论心肾

张锡纯认为心肾相交在整个人身气化中具有重要的作用，心肾为水火之根，若以《易经》卦象相喻，则坎上离下为既济。坎为肾而在上，寓意肾当上济以镇心，离为心而在下，寓意心当下济以暖肾，心肾之气若相济，则人身中之气化自然壮旺，心肾之气若相离，则身中之气化遽形衰惫。

张锡纯据此论分析《伤寒论》中的脉象，可谓别开生面。他认为脉之跳动发源于心脏，而脉之所以跳动有力，则有赖于肾气上升与心气相济。若少阴经被病邪所困，外邪遏抑肾气不能上升济心，则无论病性之寒热，其脉象都表现为微细无力。同理，对于炙甘草汤证的脉结代，心动悸也是因心肾不交所导致。因此，炙甘草汤的用意在于补助肾中气化，俾其壮旺与心气相救济为要。

对于少阴热证黄连阿胶汤证，张锡纯认为由于伏气化热窜入少阴，肾水为伏气所阻，不能上济心火所致。他根据临证所见进行了发挥，对于患病日久，或肾经素有蕴热，又有伏气化热激发，以致心肾壮热充实于上下者，此时非黄连阿胶汤所及，他另立坎离互根汤以补其不逮(生石膏、玄参、生怀山药、野台参、鲜白茅根、生鸡子黄、甘草)，方中石膏、人参并用，既解少阴实热，又能立复真阴，辅以茅根助肾气上升与心火相济。玄参性凉，质轻多液，善清浮热除心烦，其色黑入肾，协同鸡子黄以滋肾补阴。张锡纯谓此方用之救人，莫不随手奏效(《伤寒论讲义·少阴病黄连阿胶汤证》)。

对于少阴寒证附子汤证、吴茱萸汤证，张锡纯认为交通心肾的关键在于调理脾胃。他说“夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行，是以内炼家以肾为婴儿，心为姹女。婴儿诧女相会，必赖黄婆为媒。黄婆者，脾胃也”。(《伤寒论讲义·少阴病吴茱萸汤证》)附子汤中的白术，吴茱萸汤中重用生姜，其立意均在于建运中气，使脾胃之气上下通行，则心肾自能随脾胃气化之升降而息息相通。

3 结语

综上所述，张锡纯从气化的角度阐发《伤寒论》，其立意有三:其一是用气化揭示六经病的病因病机;其二是阐述了经方对人身气化升降出入的调节作用;其三是着眼于气化，便抓住了《伤寒论》的辨证之魂，便能重新阐释“少阳虽主半表半里，而传经却在太阳、阳明之后”的疑难问题;便能与时俱进，突破经方不可随意更改的传统观念，对其中的药物、剂量灵活变通化裁，拓宽了经方治疗今病的思路，从而将伤寒的学术研究归于实用，正如他所说“然吾人生古人之后，贵发古人所未发，不可以古人之才智囿我，实贵以古人之才智启我，然后能于医学有进步也”，其创新图治之精神则带着深深的时代烙印。

清末民初正值西风东渐之时，西医学进入中国，流传较快，影响较大。当时医学界一部分人崇尚维新，侈谈西学，视中医如草芥;另一部分人则确守旧章，对西医学歧视，中西医之间俨然成对峙之势。在这种环境下，先生挺身而出，主张不分畛域，择善而从，以彼之长补己之短，师古而不泥古，参西而不背中［8］。张锡纯在比较中西医两个医学体系的差别时指出:“西医所长在实验，中医所长在气化。”为此，他身体力行，单就研究《伤寒论》而言，不但在理论上做了很多探索，比如对三焦的考证，提出三焦为人身脂膜(网油)的观点，还在临床中善于中西药合用，比如用山药煮粥送服阿司匹林替代桂枝汤发汗。尽管受到时代的限制，张锡纯汇通中西医学不无牵强之处，但其活跃的思路却能别开生面，独辟蹊径，虽参西并不失中医本色，实开近现代中西医结合研究之先河。

［1］郑赢洲.张锡纯学术思想研究［M］.北京:中国古籍出版社，1989.

［2］吴明珠.张锡纯伤寒学术经验研究［D］.北京:北京中医药大学，2005.

［3］张锡纯.伤寒论讲义［M］.北京:学苑出版社，2007.

［4］张锡纯.医学中中参西录［M］.北京:中国文史出版社，2003.

［5］程昭寰.衷中参西的张锡纯［M］.北京:北京燕山出版社，1986.

［6］鲁兆麟，陈大舜.中医各家学说［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000.

［7］严世芸.中医各家学说［M］.北京:中国中医药出版社，2003.

［8］裘沛然.中医各家学说［M］.北京:人民卫生出版社，2008.