经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石136例

雷鸣，袁坚，刘永达，罗金泰，张泽，何朝辉

(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广东省泌尿外科重点实验室广东广州510230)

经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石136例

雷鸣，袁坚，刘永达，罗金泰，张泽，何朝辉

(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广东省泌尿外科重点实验室广东广州510230)

目的总结经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的临床经验，提高治疗水平。方法回顾性收集136例输尿管上段结石患者接受经尿道输尿管镜钬激光碎石的相关资料，总结手术时间、治疗效果和主要并发症。结果手术时间8～45 min，平均22 min。术中出现激光烧灼损伤输尿管壁者4例(2.9%)，无输尿管穿孔病例。术后复查碎石成功率为93.6%(131/140)。因部分或整个结石返流回肾内，需要ESWL辅助治疗者占6.4%(9/140)。患者术后住院平均2 d，无严重并发症。结论经尿道输尿管钬激光碎石治疗输尿管上段结石碎石效率高、安全性好，值得临床推广应用。

输尿管结石；输尿管镜；激光；治疗

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，体外冲击波碎石(ESWL)、经尿道输尿管镜碎石、经皮肾镜取石、腹腔镜和开放手术下输尿管切开取石都可用于此疾病的治疗，其中经尿道输尿管镜碎石是最常用的治疗方法之一。经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石有其独特优势。笔者于2009年1月至2012年6月采用经尿道输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石136例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组136例，男性72例，女性64例，年龄6～78岁，平均42岁，其中儿童患者（年龄≤14岁）3例。单侧输尿管上段结石132例，双侧输尿管上段结石4例，共140侧输尿管上段结石。输尿管上段结石的大小为24～254 mm2，平均96 mm2。患侧肾脏轻度积水32侧，中度积水71侧，重度积水37侧。

本组病例中合并泌尿系感染34例、合并高血压19例、合并心律失常11例、合并糖尿病5例、合并冠心病史4例、合并痛风3例。

1.2 治疗方法130例采用椎管内麻醉，3例儿童和1例女性成人采用静脉全麻，2例采用气管内插管全麻。无论单侧和双侧输尿管上段结石均采用Ⅰ期手术治疗。手术中采用两种规格的硬性输尿管肾镜，直径分别为F8.0/9.8和F4.5/6.5。对儿童患者直接使用F4.5/6.5尿管镜进行操作；对成人患者先使用F8.0/9.8输尿管镜，若因镜体较粗入镜困难者更换为F4.5/6.5输尿管镜进行操作。麻醉成功后，患者以截石位置于手术台上。输尿管镜经尿道进入膀胱并寻找到患侧输尿管口后，在输尿管导管或斑马导丝的引导下，使输尿管镜进入输尿管口，并不断入镜直达结石所在部位。然后经输尿管镜的操作通道插入激光光纤(光纤直径为365 μm或1 000 μm)。激光发射频率为8～15 Hz，发射能量为1～2 J的状态，将结石击碎。同时观察结石停留部位的输尿管腔，若有明显的炎性息肉增生，可以使用激光烧灼汽化息肉。结石被击碎后，若条件许可即采用取石钳取出较大体积的碎石，然后输尿管内停留5～6F的双J管。

1.3 效果评价术后1～3 d复查腹部X光平片，了解治疗效果，以结石被击碎至所有碎石直径均不大于4 mm为治疗成功。若存在直径大于4 mm的碎石，则再联合ESWL治疗。

2 结果

手术时间为8～45 min，平均22 min。术中观察钬激光碎石效果理想者138侧，另外2侧因结石返流回肾内未能进行腔内碎石。结石周围存在较严重输尿管炎性息肉，进行息肉激光汽化者5例。因操作不当导致激光烧灼损伤输尿管壁者4例(2.9%)，无输尿管穿孔病例。

140 侧输尿管上段结石，术后复查显示激光碎石成功率为93.6%(131/140)。需要ESWL辅助治疗者占6.4%(9/140)，其中因结石被部分击碎而需要联合ESWL为5%(7/140)，因整个结石返流回肾内需要联合ESWL为1.4%(2/140)。

术后住院时间为1～12 d，平均2 d。术后住院期间主要并发症为感染发热(T≥38.5℃)，占11.0%(15/ 136)，肉眼血尿超过3 d的比例为27.9%(38/136)，患侧腰部疼痛需要镇痛治疗的比例为7.4%(10/136)。无严重并发症发生。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病。ESWL、经尿道输尿管镜碎石、经皮肾镜取石、腹腔镜和开放手术输尿管切开取石，均为目前可用于治疗这类疾病的几种外科治疗方式。相对于开放手术，其他各种治疗方式创伤较小，可称为微创外科治疗，其中ESWL是一种不侵入人体的治疗方式。尽管应用ESWL时不侵入人体，但仍有缺陷，主要表现为对大体积、结石崁顿、结石硬度高和患侧肾功能差的输尿管上段结石，ESWL的治疗效果会明显下降。各种侵入性的外科治疗方式中，除了经尿道输尿管镜碎石是利用人体自然腔道进行手术操作外，经皮肾镜、腹腔镜、开放手术都需切开人体的一定部位，创伤相对较大。因此，ESWL和经尿道输尿管镜碎石成为目前治疗输尿管上段结石应用最多的治疗方式。而ESWL与输尿管镜碎石相比，患者对输尿管镜碎石治疗的满意度超过ESWL，主要因前者能在短时间内有效处理结石，创伤也不大，而ESWL的效果有时并不理想[1]。

输尿管镜的应用提供了一个通过自然管腔接触结石的工具，要将结石击碎，还需借助各种腔内碎石工具。目前可用于泌尿系腔内碎石的器械包括液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石和激光碎石。由于并发症较多和技术设备的限制，前两种腔内碎石方式很难适用于输尿管结石的腔内治疗，目前普遍使用的碎石设备是气压弹道碎石和激光碎石[2]。

由于输尿管上段结石位置接近肾脏，结石梗阻造成结石的近肾段输尿管扩张；而术中患者以截石位置于手术台，输尿管全程又处于一个相对水平的状态，致经尿道输尿管镜碎石术中，上段结石受到来自远端的灌注液和碎石器的冲击，易经过扩张的输尿管上段返流回肾脏集合系统内，使腔内碎石不能有效进行。基于上述原因，有文献报道输尿管上段结石的腔内治疗效果较中下段要差[2]。

当应用输尿管镜下气压弹道碎石治疗上段结石时，更易导致结石返流回肾内，这主要因为气压弹道碎石是靠快速接触式击打方式将结石击碎，术中结石受到来自远端的碎石杆的击打，结石受力后很易向近肾端后退而返流回肾内，使腔内碎石效果降低。

钬激光碎石与气压弹道碎石不同，可避免术中碎石杆冲击导致结石移位返流回肾内的问题。钬激光碎石依靠其高能量的热效应碎石，所以不会对结石产生明显的“推力”，减少了术中结石返流回肾内的可能性，使结石能够较长时间停留在输尿管腔内而进行碎石治疗。本文报道术中出现碎石或整个结石返流回肾内的比例为6.4%(9/140)，明显低于应用气压弹道碎石的返流率16.4%(10/61)[2]。输尿管镜下钬激光脉冲时间极短，但是激光的峰值功率高达10 kW，这样的高功率可以保证碎石效果[3]，对其他方式难以击碎的草酸钙结石和胱氨酸结石也能有效击碎[4-5]。钬激光的能量能够被术中腔内的液体吸收，产生微气泡，并经微爆作用进行碎石和切开组织。所以应用钬激光的另外一个优势是可以同时处理结石部位输尿管的病变，包括炎性息肉、输尿管狭窄等。本组140侧输尿管上段结石，术中碎石成功率为93.6% (131/140)，术中同时用激光处理炎性息肉就有5例，且无严重并发症发生，显示较高的疗效和安全性。有报道[6]比较钬激光碎石和气压弹道碎石治疗输尿管结石，前者的结石清除率和碎石成功率都要高于气压弹道碎石，而并发症的发生率更少。

虽然钬激光腔内碎石治疗输尿管上段结石效果理想，但术中操作仍需注意一些问题：①操作全过程都应在直视下进行，看清光纤接触结石才能激发。②当碎石过程中产生的结石碎沫与等离子气泡使视野不清时，则应稍停片刻并冲水，等视野清晰后再碎石。③碎石时光纤端应伸出输尿管镜5 mm以上，以免激光对镜头产生损害。④注意激光射出的位置，避免损伤输尿管壁。

近年来，由于更小直径的输尿管镜的应用和腔内碎石技术的进步，特别是钬激光碎石的应用，经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管结石的成功率和安全性呈不断提高的趋势[7]。

总之，经尿道输尿管镜钬激光碎石具有碎石疗效确切、安全性好的优势，值得推广应用。

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Clinical analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser in the treatment o upper ureteral calculi:a report of 136 cases

LEI Ming,YUAN Jian,LIU Yong-da,LUO Jin-tai,ZHANG Ze,HE Zhao-hui.Department of Urology,Minimally Invasive Surgery Center,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Key Laboratory of Urology，Guangzhou 510230,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the experiences of treating upper ureteral calculi by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser.MethodsThe clinical data of 136 patients with upper ureteral calculi treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser were collected and analyzed. The operation time,therapeutic efficacy and the main complications were summarized.ResultsThe operation time was ranged from 8 minutes to 45 minutes,22 minutes in average.The wall of ureter was injured by laser in 4 patients(2.9%,4/136),and no case of perforation of wall was found.The rate of successful lithotripsy was 93.6% (131/140).The auxiliary ESWL was needed in 9 patients(6.4%,9/140)due to the reflux of the whole stone or fragments into kidney.The average length of hospital stay after operation was 2 days,and there were no severe complications.ConclusionTransurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser is quite effective and safe for treating upper ureteral calculi.

Ureteral calculi;Ureteroscopy;Laser;Treatment

R693.4

A

1003—6350（2013）06—0879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0376

2012-10-20）

雷鸣。E-mail:lmlm.leiming@163.com