自主原则何以成为生命伦理学的第一原则——从西方的文化传统与理论现实考察

庄 晓 平

(华南师范大学 旅游管理系，广东 广州 510631)

当代科学技术的发展影响着人的生活，尤其是医学科学的发展，如辅助生育技术、干细胞移植技术、基因技术、克隆技术的诞生，帮助人们延长寿命、减轻痛苦、减少残疾。但同时也带来了道德关注、道德疑难和道德争议，极大地挑战着人们对人类生命本质、尊严、价值的传统看法。生命伦理学于此应运而生。据考证，生命伦理学产生于北美的五、六十年代，第一个使用“生命伦理”(Bioethics)概念的是生物学家Van Rensselaer Potter,指的是“一种对人类生存与改善生命素质有关的学科”[注]许志伟：《面对科技,生命何以自处──论北美生命伦理学》，载《复旦大学学报(社会科学版)》1999年第2期。。在此后的几十年间，生命伦理学迅猛发展，得到了空前的关注。生命伦理学能得到如此快速发展的最主要的原因之一，在于它解决的是人们对科学技术应用于生命、医疗保健而产生的伦理难题；另一个原因在于生命伦理学建立在分析哲学的基础上，广泛地运用了当代伦理学的成果和方法，建构了含有自己学科特点的范式，建立了生命伦理学的基本原则，得到了普遍应用。

一、生命伦理学的四大原则的树立与争辩

生命伦理学的基本原则为(医疗临床上或研究上)检验的某一道德判断，或对评价某一伦理问题解决办法是否合乎理性提供标准。它的规范性(normative)的特点，很快成为西方国家制定政策和立法的基础。1978年美国国家委员会发布的《贝尔蒙特报告》(Belmont Report)就未来的生物医学和行为研究，正式提出以下几大伦理原则：尊重原则(Principle of respect for Autonomy)、不伤害原则(Principle of non-maleficence)、有利原则(Principle of beneficence)和公正原则(Principle of justice)，即著名的当代生命伦理学的四大原则。报告明确规定尊重原则为四大原则之首，指出如果四大原则之间发生冲突，以尊重原则(即自主原则)优先。而尊重原则至少包涵两个基本含义：一是个人应该被当作自主的道德行动者；二是具有最小自主性并因此需要得到保护的人，有权获得此类保护。这是自主原则第一次以政府报告的形式确立。

四大原则的确立引起了很多争议，主要集中在两个方面。一方面，原则之间的冲突问题。如有利原则与不伤害原则之间的冲突。不伤害原则和有利原则来源于希波克拉底誓言中的：“……我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病人谋利益之信条,并检束一切堕落及害人行为……我之唯一目的,为病人谋幸福,并检点吾身,不做各种害人及恶劣行为……。”[注]见百度百科：希波克拉底誓言。誓言赋予医生不要伤害病人的义务，也赋予医生为患者谋利益的义务。“有利”指的医生的行为必须有利于患者的利益或是为了患者的利益而行为。但是，伤害有时和有利是联系在一起的，比如，患者只有通过截肢才能存活，截肢就是伤害患者的身体，但能让患者活着——符合有利原则。这样，有利原则与不伤害原则就相冲突了。也有人认为截肢不是伤害，因为它不是故意去伤害患者的身体，而是治病。这样又会导致另一问题，即有利原则与不伤害原则是一样的，或是有利原则比不伤害原则的范围更广，包括了不伤害原则，不伤害原则是多余的。比如，一个手术的施行必须考虑到这个手术对患者是有利的判断标准就是有利原则。但如何判断对患者是有利呢？其中不伤害患者的利益(治病所需的伤害不算伤害的话)就应是有利原则的厘定点之一。所以，不伤害原则与有利原则是被包含与包含的关系。

另一方面，这些原则是如何被证成(Justify)的？一个原则怎么去限制其他三个原则？比如，若为了更大的好处而造成伤害，就像前面的案例，为了患者更大的利益——生命而截肢的行为，没违反不伤害原则，那什么情况下才算是“伤害”？一般情况下，伦理上的伤害是指一个人采取道德上不允许的方式去损害另一个人的利益，这利益既可以是身体上的，也可以是心理、精神上的。如，医生明知道长期给患有抑郁症的病人吃抗抑郁药会导致患者成为一个没有感觉、没有喜怒哀乐的“僵尸化”的人，在无其他药物替代下，还给患者开药吗？如不治疗，患者将会受抑郁症疾病的折磨，如果治疗，又会导致患者其他利益的损失。医生的行为是否违反了不伤害原则？并且不伤害原则作为一个独立的原则，在医疗具体情境中，是怎样限制其他原则的？公正原则又是如何被证成的？公共卫生资源是按需分配公正，还是按每人平均分配公正，抑或是按照个人的价值、贡献的大小来分配公正？类似这样的讨论从来没有停止过。

在争辩如此激烈、尖锐的情况下，自主原则何以能力排众议，登上生命伦理学第一原则的宝座？实际上，自主原则并非一开始就是第一原则，如著名的生命伦理学家比彻姆刚开始就将有利原则作为生命伦理学的第一原则后，后来几经思考才将自主原则改为第一原则；即便自主原则成为生命伦理学的第一原则后，对其质疑依然没有消失，如有学者认为既然这四大原则是平等的，又何来自主原则为第一原则？但到最后，西方绝大多数的生命伦理学家均赞成：当几大原则发生冲突时，自主原则应该优先。究竟是什么原因导致了这样的结果呢？也就是生命伦理学家们最后是基于何种事实或理由而承认自主原则为第一原则的？

二、自主原则何以成为生命伦理学的第一原则

自主原则能成为生命伦理学的第一原则，其根源在于它暗含了西方社会的自由、个性、平等的文化传统和价值判断。但其提出的具体的背景——社会现实和医疗实情也是不容忽视的原因。

(一)与西方漫长的医学史上医生在医疗决策中占有绝对地位和权威的事实以及与医生的天职有关

在西方传统的医患关系中，医生一直居于主导地位。在希波克拉底时代，医生在医疗决策中具有绝对的地位和权威，著名的《希波克拉底誓言》中说：“……我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病和家谋利益之信条,并检束一切堕落及害人行为……我之唯一目的,为病家谋幸福,并检点吾身,不做各种害人及恶劣行为……。”从誓言中涉及医生与病人之间关系的两句话中可知，医生是站在主导的地位给病人谋利益、谋幸福的。而病人如何与医生共同决定则无从体现。

因此在古希腊时期，一个好医生应该是一个关心病人福利、决定一切的人。作为现代知情同意的最主要的一点——医生与病人的共同决策，在当时是不可想象的也是不允许的。他们共同的利益和主题是“治疗与康复”。如果病人参与决策，那是对医生的不信任。希波克拉底认为如果一个医生不承诺治疗可治的疾病，和承诺治疗不可治的疾病，那么，病人就会认为他是世界上最差的医生。[注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.在古希腊人的观念中，医生和病人之间的合作中，主要是病人对医生的信任和服从。所以，有人将西方漫长的医学史称为病人参与决策的沉默的历史。Jay Katz就这么认为，“从古到今医患关系的历史证明……医生很少关注病人的权利，也没有觉得必要让他们自己作决定。在历史上，除了负面的强调病人不能理解深奥的医学知识，并因此不能与医生分担医疗觉得的负担外，很少对透露和同意的问题进行考察。 ……这是一个有关病人参与决策的沉默的历史。”[注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.所谓沉默，指的是患者的声音在西方传统的医疗决策中几乎没有，医生不与患者共同决策。患者只有顺从、完全听取医生的摆布。“只有听医生的，你的病才会好”是二十世纪上半期以前的患者的信条。

西方的医生的权威不可侵犯，在中世纪基督教兴起之后得到强化。基督教的医生教士们从上帝那里赋予权威，披着宗教外衣的荣耀的医生不必对患者做出过多的解释，过多解释就会损害名誉，这种医患模式只强调医生在治病中的主导地位。那时候的医生与患者的谈话仅限于让患者配合治疗，给患者安慰和希望。所以，医生可以为了达到这一目的而采取命令、控制、欺骗的手段。这一时期的医生与患者的观念是：“患者必须尊重医生，因为医生的权威是从上帝那里得到的；患者必须信任医生；患者必须服从医生。”[注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.服从与顺从医生的权威是患者治病的前提。患者只有顺从医生，病才会被治好。Henri de Mondeville说：“医生应当对患者承诺，如果患者能够忍耐一下，服从医生一段时间，病就会治愈，所有降临到他身上的危险就会消失；病很快、很容易就会被治好，如果与医生对抗，病就没有那么容易治好。”[注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.

当然，在这样的医患关系中，医生只要自己认为对患者而言是好的，医生就可以自己决定医疗方案。相对应的，在此背景下，医生对患者的生命权、健康权负有义务，患者的生命权、健康权是患者医疗权利的物质性权利基础，保证生命健康权是人生存的最基本要求，对应的就是医生有及时救助、妥善照护的义务。

然而在19世纪之后，受康德等哲学家们思想的影响，医生在医患关系中居绝对地位的局面受到了质疑与反思。因为它与当时西方文化中所认为的人与人之间是平等的、有差异的且应互相尊重的观念相冲突。康德主义们认为，人的生命是无价的，一个人的存在有其自身的价值，一个人有自己的尊严，他的尊严、意志应该得到尊重。尊重自主的原因是每个人都有绝对的价值和每个人都有权决定自己命运的能力认可，剥夺别人自主是将他人作为手段，而不是将他人目的去尊重。由此可知，医生与患者是平等的。接着，有人质疑，如果医生与患者是平等的，患者是否应该单独地为自己的生命和健康负起责任？医生是否还一如既往地对患者的生命权、健康权负有义务？而从医生的天职角度上看，让患者独自承担生命和健康的责任，不但违背了医生的天职，而且由于专业的医疗知识缺乏、疾病的困扰等原因，这是患者无法承受的。因此，如何充分考虑患者的自主，又不与医生的天职冲突的这一突出矛盾，使自主原则在生命伦理学中具有举足轻重的地位。自主原则认为即使承认医生对患者的生命权、健康权负有义务，也不等于承认医生在医疗决策中占有绝对的地位和权威。

(二)与权利的理论发展有关

权利论是西方近几十年兴起的理论。权利是一个复杂的论题。正如康德谈及对权利的定义时所说：“问一位法学家‘什么是权利？’就像问一位逻辑学家一个众所周知的问题‘什么是真理？’同样使他感到为难。他们的回答很可能是这样，且在回答中极力避免同义语的反复，而仅仅承认这样的事实，即指出某个国家在某个时期的法律认为唯一正确的东西是什么而不正面解答问者提出来的那个普遍性的问题。”[注](德)康德：《法的形而上学原理》，第39页，沈叔平译，商务印书馆1991年版。这段话至少表达了两个方面的内容：权利是复杂的概念；权利是涉及法的概念。

权利理论的复杂性体现在不同的哲学思想中，人们对权利的理解也是纷繁多样的。西方古代学者认为正义就是权利的本质。近代西方思想史上，格老休斯将权利看成“道德资格”，而霍布斯、斯宾诺莎等将自由看成权利。霍布斯认为自由就是不受任何干涉和限制。洛克不像霍布斯那样将法律与权利对立起来，他认为权利包括了自由权、生存权和财产权，这三种权利属于个人且不可剥夺。自由权就是处在社会中的人自由，除经人们同意在国家内所建立的立法权以外，不受其他任何立法权的支配，除了立法机关根据对它的委托所制定的法律以外，不受任何意志的统辖或任意法律的约束。[注](英)洛克：《政府论(下)》，第61页，叶启芳、瞿菊农译，商务印书馆1996年版。洛克虽然赞同霍布斯的“权利乃自由之范式”，但他不排斥法律。康德、黑格尔侧重于用意志来解释权利。康德认为意志的自由行使就是权利，他说：“根据普遍法则，意志行为或自由选择只限于它们是自由时才受到尊重，只限于一个人的行为是否能同他人的自由相协调才受到尊重，因此，根据普遍的自由律，权利包括任何人的自愿行为实际上能否与其他人的自愿行为相协调的全部条件。”[注]Morris R. Cohen. Reading in Jurisprudence and Legal Philisiphy,Brown and Company.转引自夏勇：《人权概念起源:权利的历史哲学》，第37页，中国社会科学出版社2007年版。黑格尔认为：“一般说，权利的基础是精神；它们的确定地位和出发点是意志。意志是自由的，所以，意志既是权利的实质又是权利的目标，而权利体系则是已成现实的自由王国。”[注]Morris R. Cohen. Reading in Jurisprudence and Legal Philisiphy,Brown and Company.转引自夏勇：《人权概念起源:权利的历史哲学》，第37页，中国社会科学出版社2007年版。

以上对权利概念的理解基本上基于不证自明的、超验的理由，它们充分彰显了人的主体性，但在19世纪中叶，实证主义的兴起，反对先验的思辨，力图将自身限定在经验材料的范围之内，并开始渗透到包括法律科学在内的社会科学的各个分支学科中。实证主义者侧重于从实在法的角度来解释权利。所谓实在法，指国家确立的法律规范。他们坚持把实在法与伦理道德分开来，坚持从法理学问题的核心中排除道德原则问题。分析实证主义法学家认为权利就是实在法上规定的权利，权利在任何立法形式出现之前不可能存在，除了法律明文规定，个人在法律实践中没有什么权利。如德国法学家耶林认为权利就是受到法律保护的利益。功利主义者也是持此看法。边沁认为：“自然的与不可剥夺的权利是站在高跷上的胡言乱语”；“权利就是法律的产物，而且只是法律的产物，没有法律就没有权利，没有与法律相反对的权利，没有先于法律的权利”。在边沁看来，权利就是法律的孩子，自然权利是一个从来就没父亲的孩子。由于实证主义的兴起和自然法逻辑上难以克服的难题，19世纪自然法学衰落。

权利是否只具有法律性而不具有道德性呢？事实上，只从法的角度来考察权利是不够的，权利概念的发展中越来越突显其道德性。正是具有道德属性的权利才使法具有特别的权威获得特别的尊敬。正如斯托加认为：“一个处在不利中的人被告知享有道德权利而不享有法律权利，这对他无所帮助。但是，法律权利不像现代法律理论甚至道德理论所希望的那样能自证其身。它必须得到道德原理的支持。尤其明显的是，法官在遇到疑难案件时常常要求助于道德原理或道德权利概念。”[注]S.J.Stoljar. An Analysis of Rights. The Macmilan Press Ltd,1986:75.

二战之后对纳粹分子的审判，开始了对实证法的批判，引领了自然法学的回归。在“纽伦堡审判”中，人们对自然法进行了反思：究竟是否拥有与行动结果没有直接关系的人权？犹太人等少数民族在人数上也许无法成为世界各个国家的多数，但他们拥有的作为人的权利是否天经地义？[注]顾肃：《自由主义的基本理念》，第100页，中央编译出版社2003年版。同时意识到：人必须拥有一些与生俱来的权利，这些权利不论现实政治如何、不论国家法律如何规定，都是不可剥夺的。这次审判被公认为是自然法理论的胜利，实证主义法学的失败。因此，权利的道德属性也随之被承认。考察权利视域中的自主理论，既包含了它在实践中的法律属性，也包括了它的道德属性。两者不能混为一谈。

在权利发展的社会背景下，“自主”理论在西方的医疗传统理论的刻画中，就是权利方面的讨论。患者的自主在权利理论中被叫做“病人主权”，并将之构想为患者的选择权及医疗决定的控制权。在患者权利理论的构成中，患者不仅拥有物质性的权利，还拥有在20世纪以后才被逐渐承认和被实在法所确认的人格尊严、自我价值和隐私等非物质性的权利。从这方面上看，它更强调作为医生不能擅自替病人做决定,因为医生与患者的价值观和意愿不一定一致。

因此，现代意义上的患者权利主要指以患者的知情同意权和隐私权为核心的自我决定的权利。从自然法的角度解读为“人作为人当然享有的权利”，或者说是“人生而俱有的权利”，即患者具有自我决定的权利，这种权利是“就与他人无关的事情，自己有决定权，仅仅对自己有害的行为，由自己承担责任”的权利。[注](日)山田卓生：《私事与自己决定》，第3页，日本评论社1987年版。转引之(日)松井茂记：《论自己决定权》，莫纪宏译，于敏校，载《外国法译评》1996年第3期。从实在法的角度解读为患者的知情同意权和隐私权。在医疗实践中体现为患者有权利知道自己的病情、治疗方式、治疗风险、治疗后果等信息，也有权利根据自己的人生价值、偏好和兴趣等选择某一种治疗方式或拒绝治疗，还体现为涉及患者医疗的所有信息都必须得到尊重和保护。

(三)与患者的医疗权利确立的事实有关

自主原则之所以重要，还与患者的医疗权利以法律的形式确立有关。医疗权利的立法，在一定程度上以国家强制的方式保障了患者的利益，让“患者的同意”变得非常的重要。自主原则是在经历了三个不同程度的患者医疗权利的立法后才荣膺第一原则的称号的。

自主作为患者的权利被确立主要经历了三次标志性的事件。第一次标志性事件是患者自主权以法律的形式被确立下来。1914年的斯柯伦道夫诉纽约医院协会一案，法官的陈述：“任何成年人，只要是智力健全的，都有权利去决定对他的身体做什么，外科医生进行手术时，如果没有他的同意而去做手术，就是侵犯了病人的权利应该赔偿……。”[注]Marcia Mobilia Bounmil. The Law of Medical Liability. West Publishing Co., 1995：87；原文为：Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body;and a surgeon who performs an operation without his patient’s consent commits an assault…表明了患者自主决定权的确立。

“纽伦堡审判”是自主权利在医学研究中被确立的第二次标志性事件，它和1914年的患者自主权利相比，更具有道德的意蕴。二战期间，纳粹医生和科学家利用集中营的犹太人、波兰人、俄国人等进行了惨无人道的实验，如毒物消化实验、静脉注射汽油实验、高压实验、将受试者浸泡在冰水中的冷冻实验等等，致使受试者死亡、畸形或残疾。在纽堡伦法庭上，这些作为被告的纳粹医生和科学家以在生物医学研究中，人体实验是必须的，而让人们自愿参与实验又根本不可能的理由为自己辩护。他们认为：“在医学实验中，除了少数医生对自身的实验是自愿的以外，由受试者参加的实验，如果称为自愿参加，那是有欺骗性的。这种说法会误导公众。如果对大多数实验的案例从伦理的角度分析，会发现人体实验对受试者而言，就是利用他们的无知、轻率、经济困境或其他紧急情况。”被告的辩护在当时引起了世界范围的讨论，讨论的焦点在于使用活人做试验是否合乎道德。纽堡伦的审判团否定了此观点，认为在从事人类受试者的研究中，符合道德、伦理和法律的规范是必须遵守的基本原则。这些原则就是“纽堡伦法典”。

纽堡伦法典的十大原则中的第一原则明确规定：“人类受试者的自愿同意是绝对必要的。这意味着，被用作实验的那个人应该处于这样一种状况，他能够行使自由的选择权力，而不受到暴力、欺诈、欺骗、监禁的任何要素或者隐蔽形式的约束或胁迫的干预。”这规定充分表明了自主自愿是同意的基础，而科学实验必须对受试者的自主和同意提供特殊的保护，使他们得到充分的信息交流，并且不能有任何形式的胁迫和威胁。它要求受试者必须是自愿的、有能力的、知情的和理解的。但是，纽堡伦法典因太过于抽象而受到了质疑：受试者的同意如何得到真正的保护？试验的风险如何界定？研究参与者如果同意了，是否意味着可以随意对他们进行风险很大的试验？如果研究参与者的自主是最重要的，那么在他们做出对自身有伤害决定时，是否不应该阻止和干涉？如果研究者有保护受试者的义务，是否会导致因研究者的干涉而让受试者自主的丧失？

1964年世界医疗协会对以上质疑做出了回应，发表了闻名于世的《赫尔辛基宣言》。宣言中，将研究分为治疗性的和非治疗性的。作为治疗性的研究是获得新医学知识的手段，只限于能够“对病人具有潜在的诊断和治疗的价值”，非治疗性的研究是纯粹为了科学的目的、不期望对病人产生好处而从事的研究。所以，非治疗性的研究必须获得“知情同意”。《赫尔辛基宣言》的发表在生命伦理学史上具有里程碑式的意义，标志着它成为医学临床和研究的伦理基准。

1976年美国的克伦·安·昆兰(Karen Ann Quinlan)一案的判决，则是自主权利被确立的第三次标志性事件，它承认了无能力人的自主权利，将自主权利扩展到无能力人中。Quinlan在21岁时因为意外休克，造成大脑皮质活动丧失而成为植物人，只能依靠呼吸器、喂食管提供营养以维生。据诊断预期她是很难康复的，但以目前的状况存活许久却没问题。其父母认为她处于植物人之状态必定很痛苦，因此希望能撤除人工呼吸器，但医生与医院行政管理单位拒绝了这对夫妇的请求，认为这是杀人的行为。1975年这对夫妇向新泽西州高等法院提出撤除人工呼吸器的请求，但遭到新泽西州高等法院的驳回。1976年1月Quinlan夫妇提出上诉，新泽西州最高法院于两个月后做出判决，裁定撤销下级法院之判决，准予撤除人工呼吸器。新泽西州最高法院在允许撤除昆兰的一切治疗时,就考虑了“Karen曾有三次说过,她决不要靠特殊手段活着,即没有证据证明取走呼吸器违反了她已知的选择”。[注]邱仁宗：《生命伦理学》，第175页，上海人民出版社1987年版。此案标志着将自主权延伸到丧失行为能力或意识能力的患者。自主权的范围向前迈了一大步，即在患者无能力决定时，其代理人可以替他行使自主权。

在西方社会权利理论充分发展的社会背景下，1978年美国国家委员会发布关于保护人文社会研究被试者的报告——贝尔蒙特报告(Belmont Report)。尊重自主原则作为《贝尔蒙特报告》的首要原则正式确立，成为了从事人文社会科学研究的伦理原则的首要原则。在该报告中，对尊重自主原则是这样描述的：“尊重性原则就是对参与者的尊重，对人的尊重。参与者有权力自己做出决定是否参与研究。对参与者为未成年的儿童，需要得到儿童的主要监护人(一般是父亲和母亲)的认可，如果研究是在学校进行，也可征询校方的认同。”报告中还提及有利原则、不伤害原则、公正原则，并指出这几大原则是平等的，一旦原则之间发生冲突，以自主原则为首要原则。

三、自主原则成为生命伦理学四大原则之首的意义

毋庸置疑，将自主原则置于四大原则之首，无不反映了西方社会的价值判断、医疗文化、社会传统等对患者自主的重视与捍卫。同时，尊重自主原则暗含着以下两个方面的理论预设和意义。

理论预设之一：承认医生与患者之间是存在差异的且是平等的。差异可以是信仰的差异、文化的差异、宗教的差异等，平等包括了医生与患者之间的平等。

其意义在于：在多元主义的背景下，差异的人们彼此之间是平等的，这种平等更多的是现实中权利上的平等。即在权利上，没有哪一种宗教优于另一种宗教，没有哪一种文化优于另一种文化，更没有哪一种信仰优于另一种信仰。分析自主的理论来源也可以证明此观点——“康德的自主表明了在一个应有的责任的人生，也就是尊重别人和尊重别人的权利的人生，而不是从束缚中解脱的人生。康德的自主实质上是对原则的行动特别是对义务的行动。”[注]Onora O’Neill. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge University Press,2001:82.因此，医生应当尊重患者，患者也应当尊重医生。提倡自主原则的原因是医生的权威过大，但人是平等的，这时需要赋予医生某些义务，增加病人的权利，从而达到平等与平衡。自主不是个人的自我选择，而是强调医生和病人、研究者和受试者彼此的义务和权利。而这点正是生命伦理学中应该首要维护与捍卫的。

理论预设之二：医生与患者是“道德的异乡人”。

其意义在于：承认社会的价值观是多元的，人与人之间的价值观、人生观是不同的。医生与患者来自不同文化背景、宗教信仰，他们的人生观和价值观也不相同，患者难以理解医生的世界，而医生也无暇顾及患者的世界。正由于平等且多元，自主原则首要原则地位的树立，意味着在一个充满价值多元和冲突的世俗社会中，理性的人只有通过相互间的协商，来建立一种共同的道德结构，在这个结构中，每个人必须被设想为都具有同样的价值和尊严，且每个人都是平等的，然后根据人与人之间的相互协商来确定一个行为的恰当性。并在此基础上对行为的道德地位进行判断。因此，如果人们的道德感是多种多样的，那么指导和解决行为的原则就应该是共同协商和相互尊重。换言之，自主原则首要原则的树立，意味着医生不允许通过任何形式的强制来解决医生患者之间的道德纷争，家长主义模式必须让位于患者主权模式。这点完全体现了西方社会对患者个体权利的重视与捍卫。