中医药治疗真性红细胞增多症研究进展

范 华 杜 昊

(天津中医药大学2010级硕士研究生，天津 300193)

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，属骨髓增殖性疾病范畴。临床上以红细胞计数及容量显著增多为特点，以多血质及高黏滞血症所致临床症状为主要表现，常伴有脾大。PV有恶性变倾向，晚期可发展为白血病、骨髓纤维化等，预后不佳。中医学对PV的病因病机认识、辨证治疗等均有独到之处。兹将近年来中医药治疗PV研究进展综述如下。

1 病名

中医学中虽无PV的病名，但与PV临床症状类似的症状描述颇多，《灵枢·百病始生》载:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”《灵枢·海论》载:“气海有余者，气满胸中，免息面赤。”《血证论·脏腑病机论》指出“设木郁有火，则血不和，火发为怒，则血横决……怒太甚则狂，火太甚则颊肿面青，目赤头痛”。《金匮要略》指出“病人胸满，唇萎、舌青……为有瘀血”。《温疫论补注·蓄血》指出“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”。基于上述中医学相关症状描述，现代中医学认为可将PV归属于蓄血证、瘀证、血证、癥瘕等范畴。杨淑莲等［1］认为，血癥更能概括 PV瘀、血、癥的临床特点，符合中医学对PV病因病机的认识。

2 病因病机

中医学认为，PV病位在奇恒之腑—髓，涉及肝、脾、肾三脏，基本病理改变为瘀血内停。PV病因不外内因、外因2个方面，外因与外感邪毒、烦劳过度、饮食不节有关，内因与情志郁结、体质阳盛、肝实阳亢、阴水亏弱有关，内外合因，终致骨髓增生亢进，血气过盛，血瘀气滞而发为PV［2］。根据患者的不同体质或病程的不同阶段，可兼有气滞、血热、痰湿、脾虚、阴伤等病机并见。若七情内伤，情志郁结，肝气不舒，肝郁气滞，而成气滞血瘀之证;若感邪致邪热内蕴，热郁血分，血行瘀滞，而成肝热血瘀、血气盛实之证，以瘀血为本，肝火血热为标［3］;若素体阳盛，嗜酒和嗜食肥甘、辛辣等，致内生湿热，痰湿与热搏结，化燥灼津，以致血行不畅，而成痰湿瘀结之证［4］;脾主运化，主统血，《血证论》指出“血之运行上下，全赖乎脾”，另《难经·四十二难》指出“脾裹血”，故靳旭红等［5］认为PV发病以老年患者多见，因年高体弱，脾气衰惫，运行无力，久而血脉瘀滞;亦有王丽等［6］、韦巧玲［7］认为患者素体为阴虚内热体质，或阴亏阳盛，内蒸骨髓，或耗气伤血，致瘀血阻络。《医林改错》指出“无论何处皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，故或气滞而血行受阻，或痰浊阻于脉络，或邪热入血煎熬血液，或气虚而血运迟缓，终致气滞血瘀之病理表现，并贯穿整个疾病病程始终。

3 辨证论治

长期以来中医辨证治疗PV无统一的治疗方案，均为各医家据其临床经验分型论治。我们总结近年来中医治疗PV相关文献，应用疾病分期、辨证与辨病相结合的方法将PV辨证分为瘀血内阻、肝郁气滞型，瘀血内阻、肝胆火旺型，瘀血内阻、邪热内蕴型，瘀血内阻、痰湿内蕴型，瘀血内阻、肝肾阴虚型，瘀血内阻、气血两虚型［8］，并总结各型治疗原则如下。

3.1 疏肝行气，活血化瘀 气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞血瘀为贯穿PV始终的基本病机，故以疏肝行气、活血化瘀为基本治则，《血证论》指出“凡瘀血，急以祛瘀为要”。史奎钧认为不同的患者或在病情的不同阶段应采取不同的化瘀法［7］。崔徐江等［9］以血府逐瘀汤为基本方治疗PV，根据具体病情适当调整用药及剂量，药物组成:桃仁、红花、川芎、赤芍药、生地黄、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草、丹参。病情较重、血红蛋白(Hgb)含量高时，适当加用三棱、莪术、土鳖虫以破血逐瘀，取得良好的临床疗效。

3.2 清肝泻火，活血化瘀 肝主疏泄，调节气机，若肝木失调，气火偏旺，致脉络瘀阻，治宜活血化瘀，清肝泻火，清泻肝之火热，疏化肝之瘀滞，病情得以缓解。代喜平等［10］以清肝化瘀中药［药物组成:龙胆草、栀子、黄芩、青黛粉(包煎)、醋柴胡、牡丹皮、赤芍药、桃仁、当归、生地黄、牛膝、炙甘草］口服治疗PV 15例，疗程至少6个月。结果:治疗后Hgb显著下降;完全缓解和临床缓解共5例，好转7例，无效3例，总有效率80%。李慎贤等［11］应用龙胆泻肝汤加减治疗PV 55例。结果:临床缓解38例(69.09%)，好转10例(18.18%)，无效7 例(12.73%)，总有效率87.27%。经3～10年随访，病情稳定无复发46例，病情反复5例，失访4例。

3.3 清热解毒，凉血化瘀 热邪内陷营血，血热互结，使血液黏滞而运行不畅，治宜清热解毒，凉血祛瘀。李德福等［12］认为，PV 早期是热毒入营血，治宜清热解毒，凉血祛瘀，方用犀角地黄汤加味(药物组成:犀角、生地黄、白芍药、赤芍药、玄参、牡丹皮、金银花、山药、甘草、白花蛇舌草等)。张峰等［13］认为PV以血瘀邪毒壅滞为主，治宜活血解毒，协调肝、脾、肾三脏功能，调节气血，应用活血解毒法治疗PV 12例。结果:显效8例，有效2例，无效2例，总有效率83.2%。

3.4 化痰祛湿，活血化瘀 痰、湿、热搏结，耗伤津液，血行不畅致痰湿瘀结，治宜化痰祛湿，活血化瘀。潘铭等［8］认为，PV 患者出现头昏头重，嗜睡，胸胁胀满，胃脘痞闷，食欲不振，体倦乏力，舌质淡胖，苔白腻或黄腻，脉滑或滑数等，属痰湿瘀阻型，治疗可选用半夏白术天麻汤、黄连温胆汤、通窍活血汤合方加减，药物组成:麝香、清半夏、丹参、桃仁、红花、天麻、茯苓、苍术、白术、陈皮、薏苡仁、柴胡、枳壳、竹茹、石菖蒲、胆南星、黄连、蝉蜕、生甘草、生姜、大枣，验之临床，疗效显著。

3.5 益肾养阴，活血化瘀 血瘀日久化热，瘀热内结，耗伤阴血或素体阴虚内热，故应在活血化瘀基础上酌加滋阴养血之品，扶正祛邪，标本兼治。赵珍品等［14］根据PV存在血瘀、瘀热伤阴的病机，应用活血养阴法治疗PV 10例，药物组成:桃仁、当归、红花、川芎、生地黄、沙参、女贞子、墨旱莲、赤芍药、龟版、鳖甲、桑椹，疗程6个月以上。结果:临床缓解7例，好转3例，总有效率100%。治疗后红细胞计数(RBC)、Hgb、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)均显著降低。姜松鹤认为，PV的病机为阴虚火旺瘀滞，治以养阴活血化瘀为主，根据患者病程的不同阶段，养阴采取“阳中求阴”之法，治疗PV 1例，疗程3个月，治疗后患者Hgb由216 g/L降至143 g/L，随访 2年未复发［15］。

3.6 益气养血，活血化瘀 PV患者无论初期以何病因发病，随着病程延长，病情进展，后期均会出现气短懒言、心悸、体倦乏力等气血亏虚表现，故后期治疗应酌加益气养血之品。余丹等［16］在红细胞单采及注射用重组人干扰素α-2a治疗基础上加用血栓通胶囊及参芪扶正注射液治疗PV 23例，并与对照组单纯应用红细胞单采及注射用重组人干扰素α-2a治疗23例对照观察。结果:治疗组各项实验室指标均较对照组改善，疗效明显优于对照组。

4 古方新用

5 单药

5.1 大蓟 大蓟具有凉血消瘀作用，《本草新编》指出“大蓟，破血止血甚奇”。刘育明［19］认为，大剂量大蓟与土鳖虫、水蛭等活血破瘀药配合应用，能增强活血破血的功效，改善血液的高凝、高黏滞状态，降低RBC，从而消除因RBC增多、血液高黏滞状态所致的一系列症状和体征，其应用大剂量大蓟为主辨治PV 1例，经2个月治疗，患者Hgb由200 g/L降至144 g/L。

5.2 水蛭 水蛭为噬血之物，专入血分，善于搜剔瘀血，功在凉血破瘀，消积散结。《神农本草经》指出水蛭“味咸平，主逐恶血、瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”。张霆［20］认为，PV是毒邪胶结、瘀血内阻为患，治宜破血散结，扶正培本，重用生水蛭治疗PV，经治PV患者血常规、骨髓实验室检查均基本恢复正常，随访2年未复发。

5.3 柴胡 柴胡具有疏肝解郁、退热的作用。《本草纲目》指出柴胡“平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛、眩晕，目昏、赤痛障翳，耳聋鸣”，PV患者多表现头痛、头胀、眩晕、耳鸣等症状，故可用柴胡缓解PV患者的以上症状。王宝金［21］从PV的病机入手，兼顾造血干细胞的分化方式及柴胡的现代药理机制，应用中医同气相求理论，科学论证了柴胡能够特异性诱导红系祖细胞的凋亡来治疗PV。

5.4 玄参 《本草正义》指出“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”。张子臻等［22］根据PV病性为本虚标实，玄参功善清热解毒，滋阴降火，散结消痈，故其利用大剂量玄参治疗PV，病情控制后，缓解期坚持服用2年余，诸症悉除，疗效满意。

结 语 近年来，中医对PV的研究已取得了一定进展，但仍存在一些不足。①目前中医治疗PV的病例数较少，多为个案报道，缺乏大样本、多中心的临床研究。②在实验中仍存在缺陷，尚缺乏动物实验和深入有效的中药药理研究，故仍需不断借鉴现代医学最新的研究方法和思路，进一步开展实验研究，使中医药治疗PV得到分子生物学方面的支持。中医药治疗PV具有简单易行、副作用小、疗效显著等优势，开发中医药治疗PV临床前景广阔，应进一步深入探讨其机制和方法，从多角度证实中医药治疗PV的有效性。

(指导老师:杨淑莲、王茂生)

［1］ 杨淑莲，杜昊，周振环.真性红细胞增多症中西医治疗思路与方法［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(1):16-18.

［2］ 梁冰，李达.专科专病名医临证经验丛书:血液病［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2006:249-263.

［3］ 高丽娜，杨文华.浅谈清肝化瘀法治疗真性红细胞增多症［J］.新中医，2009，41(12):105-106.

［4］ 郭志雄.真性红细胞增多症26例临床分析［J］.中国实用医刊，2012，39(13):90.

［5］ 靳旭红，俞姗姗.真性红细胞增多症从脾论治［J］.杭州医学高等专科学校学报，2002，23(4):172-173.

［6］ 王丽，刘宝文.刘宝文教授辨证治疗真性红细胞增多症［J］.实用中医内科杂志，2012，26(6):21-22.

［7］ 韦巧玲.史奎钧治疗真性红细胞增多症经验［J］.江西中医药，2005，36(7):7-8.

［8］ 潘铭，楚文瑛.中西医结合治疗真性红细胞增多症19例［J］.中医研究，2010，23(4):39-42.

［9］ 崔徐江，葛志红，梁冰.血府逐瘀汤治疗真性红细胞增多症3例［J］.中医杂志，2006，47(9):685-686.

［10］ 代喜平，李达，刘琨，等.清肝化瘀汤治疗初期真性红细胞增多症15例［J］.辽宁中医杂志，2007，34(7):931.

［11］ 李慎贤，陈苏宁，张锦华，等.龙胆泻肝汤加减治疗真性红细胞增多症55例［J］.中医杂志，2007，48(2):153.

［12］ 李德福，李利明.真性红细胞增多症的治疗体会［J］.中国社区医师:综合版，2008，10(1):86.

［13］ 张峰，马少锋.活血解毒法治疗真性红细胞增多症12例［J］.陕西中医学院学报，2007，30(2):20-21.

［14］ 赵珍品，张惠臣，杨洪涌.活血养阴法为主治疗真性红细胞增多症10例临床观察［J］.新中医，2002，34(8):15-16.

［15］ 陈晓云，张宝文，姜松鹤.姜松鹤辨治真性红细胞增多症验案［J］.四川中医，2011，29(10):9-10.

［16］ 余丹，程辉，张婷，等.血栓通联合参芪扶正注射液治疗真性红细胞增多症的疗效观察［J］.实用临床医药杂志，2012，16(1):45-47.

［17］ 刘基铎，何惠，古学奎，等.瘀毒清治疗真性红细胞增多症疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(1):3-4.

［18］ 刘基铎，何惠，周迎春，等.瘀毒清诱导真性红细胞增多症原代细胞凋亡的研究［J］.广东医学，2012，33(9):1218-1220.

［19］ 刘育明.大剂大蓟为主辨证治疗真性红细胞增多症1例［J］.贵阳中医学院学报，2004，26(4):46-47.

［20］ 张霆.重用水蛭治疗真性红细胞增多症一得［J］.北京中医，2002，21(6):354-355.

［21］ 王宝金.关于柴胡诱发红系祖细胞凋亡来治疗真性红细胞增多症的科学论证［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11(10):46-47.

［22］ 张子臻，李刚.玄参治疗真性红细胞增多症［J］.中医杂志，2009，50(6):534-535.