糖尿病足的辨证施护

康 杰

(北京中医药大学东直门医院门诊B超室，北京 100700)

糖尿病足(diabetic foot，DF)又称糖尿病性肢端坏疽，是糖尿病神经病变和周围血管病变的严重并发症之一[1]。1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：“糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏”[2]。DF起病隐匿，进展缓慢，治疗困难，晚期不可逆转，给患者带来极大痛苦。我们通过对DF实行辨证施护取得了良好效果，现介绍如下。

1 西医常规护理

1.1 一般护理 注意足部保暖，经常观察皮肤颜色、温度、湿度，检查局部有无水肿、皮损程度及足背动脉的搏动、感觉、反射等变化，这可反映局部皮肤及组织代谢情况，如果一旦发生颜色变白、变灰，或温度下降及时通知医生，足部有溃疡时嘱患者卧床，患肢抬高30～40°，行走时使用拐杖[3-4]。

1.2 戒烟 研究证实，吸烟是DF的重要发病因素，因此要进行知识宣教，使患者充分认识吸烟的危害，自觉戒烟。

1.3 功能锻炼 初中期患者先将患肢从水平位抬高45°以上，维持1～2 min，然后下垂1～2 min，再放置水平位2 min，继而做旋内旋外，以及屈曲伸展活动。如此反复约20 min，每日3～5次，溃疡者应卧床休息，减少组织耗氧量。

2 中医护理

2.1 环境护理 室内温度适宜，避免阴暗潮湿，保持空气流通，使患者纳气吐新，以增强气血运行。

2.2 情志护理 采用聚焦解决模式(solution focused approach)，护士应主动与患者沟通，鼓励患者描述自己的情绪体验，对他们的感受表示理解，并鼓励他们说出内心的忧虑和痛苦，教给他们积极的对应策略。同时做好家属的工作，使家属能与护士共同帮助患者积极配合治疗和护理，帮助患者消除心理障碍，增强信心，早日康复[5]。

2.3 饮食护理 多食富含纤维素(新鲜蔬菜中含有较多的维生素C，可改善心脏功能和血液循环。每天进食新鲜蔬菜500 g左右，尤以深绿色蔬菜为主，如番茄、芹菜、油菜、青笋叶等)、低含胆固醇、低热量、低脂肪饮食(如绿茶、红葡萄酒、酸牛奶、大蒜、山楂、绿豆、洋葱、香菇、蘑菇、平菇、金针菇、木耳、银耳、猴头等)，多饮水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

2.4 患肢护理 尽量避免交叉腿、盘腿、翘二郎腿以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞；长时间站立或久坐，应适时改变体位，无法走动者，可做足背伸直屈曲动作；平时要多做双腿上下摆动或蹬夹练习，以帮助静脉回流；膝下垫枕、抬高患肢，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞及压伤。

熏洗的中药先熏后泡洗，此法适用于溃疡坏疽已清除，溃口经久不愈合，周围结硬痂，局部营养不良者。坏疽及感染发展期慎用。熏洗时药液温度以患者感患部舒适为度，避免温度过高烫伤。选用活血化瘀的中药用布袋包起放入足浴桶内熬制，调节水温在38～42 ℃。水位浸过踝关节以上10 cm左右，浸泡时活动趾关节，以促进血循环和药物吸收。泡足完毕以软毛巾吸水，观察足部皮肤颜色，有无皮损[6]。每日2～3次，每次20～30 min。按摩足部：足部在血液循环中相当于“第二心脏”，刺激足部反射区和穴位，能使血管扩张，全身血流量增多，血液循环加速，血液黏稠度降低，改善组织缺血、缺氧，使神经得到充分营养，按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，动作轻柔，从趾尖开始向上按摩，可使血液循环明显改善，有利于DF的恢复[7]，患者行动不便时可让家属协助按摩。

2.5 服药护理 择时服药的机制来源于中医阴阳学说的观点，以及人体内阴阳化调节的规律性。强调根据人体气血盛衰变化，阳药用于阴时，阴药用于阳时，升药用于降时，而降药用于升时，根据八纲辨证确定服药的温度，即“寒者热之”、“热者寒之”的服药原则，以提高药力等。中药宜温服，服药后观察病情及舌、脉变化以便协助医生随时加、减或更改处方。

2.6 辨证施护

2.6.1 血脉瘀阻证 患肢痠胀疼痛、乏力、步履不利，久行则疼痛加剧，稍歇则痛缓，持续足部皮温降低，肤色苍白或紫黯，下垂更甚，足趾毳毛脱落，肌肉萎缩，趾甲变形增厚，趺阳动脉搏动消失，足趾疼痛可持续加重，入夜尤甚，甚至彻夜不眠，口唇紫黯或有瘀斑，或舌下静脉怒张，苔薄白，脉弦涩。治宜行气活血，祛瘀止痛。予自拟活血散瘀汤加减(药物组成：丹参30 g，生地黄20 g，桑寄生15 g，赤芍药15 g，黄芪20 g，蜈蚣6 g，地龙20 g，玄参30 g，桂枝15 g，鸡血藤30 g，延胡索15 g，牛膝10 g。加减：痛甚加川楝子、乳香、没药；肿胀加泽兰、猪苓；肌肉挛痛、阵发痉挛加伸筋草；关节屈伸不利加威灵仙、独活)。以低盐、低脂糖尿病饮食为主，宜清淡。

针刺足三里、阳陵泉透阴陵泉，强刺激10～15 min 1次，留针30 min。当归注射液或丹参注射液阿是穴穴位注射。

2.6.2 湿热毒盛证 肢端红肿溃烂，多发脓肿或窦道形成，渗出较多，恶臭难闻，坏疽创面界限不清，创面脓水浸淫，腐肉多而不脱，筋脉腐败而变性坏死，疼痛剧烈，创周红肿，皮色紫黯，身热口干咽燥，心烦易怒，食少口淡，便秘溲赤，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。治宜清热解毒，利湿透脓。予四妙勇安汤合四妙散加减。宜进清淡之品，禁忌肥甘厚味、辛辣的食物。给予中药泡洗，特别注意水温，且勿烫伤。观察用药前后肢体变化，做好记录。足部有嵌甲、鸡眼不宜随意用药或处理。

2.6.3 气阴两虚证 足部创面经蚕食清创后，坏死组织脱落较慢，创面无明显肉芽颗粒生长，创面肉芽色淡不鲜，渗出少许或无，创周红肿已消，疼痛减轻，足部皮肤色紫黯，倦怠无力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，少气懒言，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。治宜益气养阴。处方：黄芪30 g，生地黄30 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，龟版15 g，桂枝10 g，地龙20 g，山茱萸15 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，石斛15 g，牛膝10 g。痛重加延胡索；刺痛加水蛭、全蝎；肿胀加泽兰、木瓜；凉甚加肉桂、淫羊藿。予营养丰富、易消化的食物以滋补气血。

2.7 中医清创 对界限清楚的干性坏疽可进行“鲸吞”式一次性清创，术后创面开放，配合祛腐生新外用中药；对湿性坏疽或界限尚未清楚时，清创虽然是减少坏死组织的方法，但是如果将坏死组织过分清除，不仅不能起到较好的治疗作用，反而会导致创面扩大，宜采用少量、多次清除坏死组织的蚕食清创法。

2.8 浮针 在治疗DF疼痛方面有一定疗效。操作方法：先找准痛点或痛处，距离该点上或下5～10 cm处确定进针点。常规消毒，然后以专利浮针疗法器具(或使用静脉留置针)针尖直向痛点，水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，手握针柄使针体在水平方向上做来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1 d或数天，将软套管拔出[8]。

3 小 结

糖尿病是危及全人类的常见慢性病，DF是糖尿病的严重并发症，其高致残率给患者及其家庭乃至社会带来严重的经济负担。在我国，随着人民生活水平提高，饮食及生活习惯的改变，糖尿病及其并发症DF的发生越来越多，我国住院DF的患病率为10.6%～6.4%[9]。科学的护理在DF治疗中有着重要的意义及价值。DF属中医学脱疽范畴，其中医病机多为消渴阴虚而致气虚、阳虚，继而血脉瘀阻，本虚标实，其后期可出现湿热毒盛、气阴两虚等症。中医辨证施护在调整患者中医体质，预防治疗DF方面有着不可替代的作用。依据DF的中医病因病机，在护理治疗上以活血通脉、清热解毒除湿、扶正益气养阴为治疗法则。可改善局部微循环，扶正补托，收敛生肌，有效地提高了DF疗效，充分发挥了中医特色，为治疗DF提供了一种系统规范的中医辨证施护方法。

[1] 马春艳，闫薇薇.糖尿病足的中医辨证施护[J].中国中医药杂志，2008，6(2)：50.

[2] Apelqvist J，Bakker K，Van Houtum WH，et al.International Consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International working group on the Diabetes Foot[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16(suppl 1)：84-92.

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[5] 骆宏，叶志弘，王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用[J].中华护理杂志，2007，42(6)：568-570.

[6] 杨爱仙，何丽亚，吴建英.中药浸泡干预0级糖尿病足恶化的护理[J].中国实用护理杂志，2005，21(10B)：1-3.

[7] 张凤清，韦香葵，韦爱群，等.中医辨证施护对提高住院糖尿病患者足部自护能力的效果研究[J].护士进修杂志，2008，23(15)：1352-1354.

[8] 吴鲁辉，杨博华.腹浮针疗法镇痛验案举隅[J].中医外治杂志，2006，15(6)：63-64.

[9] 王玉诊.糖尿病足病的现状[J].临床荟萃，2006，21(5)：330.