透针刺法治疗脑出血合并脑梗死验案1则

区颖仪 黄 泳 张东淑

(南方医科大学中医药学院2011级硕士研究生，广东 广州 510515)

由于CT及MRI等影像学手段在临床的广泛应用，脑出血合并脑梗死的病例诊断日益明确，该病不同于传统的脑出血或脑梗死，由于病变性质的不同，治疗上的矛盾与预后上的差别，故应给予重视。我们运用透针刺法治疗脑出血合并脑梗死取得较佳疗效，介绍验案1则如下。

何某，男，47岁。2012-08-16入院。2012-08-12饮酒后突发左侧肢体无力伴头晕，至当地某医院就诊，行头颅CT检查示“右侧丘脑出血，脑实质出血量约3.5 mL”，予治疗后(具体不详)症状未见明显好转，为求进一步诊治，转入南方医院神经内科求诊。查体：意识清醒，言语清晰，高级智能和情感无异常，诸颅神经检查无异常。右侧肌力、肌张力正常，左上肢近端肌力4级，左上肢远端肌力5级，左下肢肌力5级，双侧生理反射对称存在，病理征未引出，感觉和共济检查无异常，脑膜刺激征阴性。

入院后予七叶皂苷钠注射液(麦通纳，山东绿叶制药有限公司，国药准字H20003239)10 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注; 吡拉西坦氯化钠注射液(朗欧，大庆第三制药厂，国药准字H20057747)20 g，每日2次静脉滴注；依达拉奉注射液(必存，吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字H20080592)30 mg加入氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注；厄贝沙坦片(安博维，深圳市海滨制药有限公司，国药准字H20000511)150 mg，每日2次口服。血压波动于16.27～19.60/8.27～12.93 kPa(122～147/62～97 mmHg)。查血脂：甘油三酯(TG)1.80 mmol/L，总胆固醇(TC)6.82 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.49 mmol/L。颈部血管彩超示：右侧颈动脉中层不均匀增厚。经颅多普勒超声(TCD)示：左侧椎动脉血流速度减慢。2012-08-20头颅核磁共振示：右侧丘脑病变，性质考虑为脑出血；双侧丘脑、右侧基底节区及桥脑左侧多发低信号影，考虑为微小出血灶；双侧侧脑室旁、基底节区半卵圆中心多发腔隙性脑梗死；脑白质变性；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症。脑部核磁共振血管造影(MRA)显示轻度脑动脉硬化。因患者血脂较高，考虑他汀类降脂药物有增加出血的风险，暂不予降脂治疗。2012-08-22出现左侧肢体肌力下降，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。考虑肢体无力加重不排除水肿所致，予甘露醇脱水治疗。复查核磁共振示：右侧丘脑出血亚急性期；右侧放射冠区急性脑梗死；双侧丘脑、右侧基底节区及桥脑左侧多发低信号影(同前)；脑白质变性(同前)。脑部MRA显示轻度脑动脉硬化，左侧大脑前动脉A1段处新发异常信号影。

2012-08-22诊见：患者形体丰腴，颜面潮红，口中秽臭，患侧头身汗出，胃纳差，咳嗽2 d，咯吐黄痰，便秘3 d未行，夜寐不佳，烦躁易醒，舌质黯红，苔薄黄，脉弦滑，尺部弱。中医诊断为中风(中经络)，证属痰浊内生，肝阳上亢。治宜滋水涵木，平肝熄风，调和气血，化痰祛瘀，疏通经脉。针刺运用透穴刺法，主穴：头维透曲鬓、肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、合谷透劳宫、阳池透大陵、环跳透风市、阳关透曲泉、阳陵泉透阴陵泉、绝谷透三阴交、丘墟透申脉、太冲透涌泉，均取患侧。配穴：足三里、丰隆、天枢，均取双侧。操作方法：用30号毫针浅刺患肢对侧顶颞部头维穴，得气后将针向曲鬓穴方向透刺，运用捻转手法，使得局部产生痠、胀、麻感，使针感放射到整个头部为度，留针45 min，每隔5 min行针1次。患侧上下肢均从阳经进针，避开诸大血管，缓慢进针，运用透刺手法，先在本穴行平补平泻手法令其得气，然后将针尖朝向另一穴，行小幅度高频率提插捻转手法，使两穴两经同时得气，痠、胀、麻感放射至两经。诸穴视肌肉丰厚程度，直刺入1～2.5寸，留针45 min，每隔15 min行针1次。配穴足三里、丰隆、天枢以30号1.5寸毫针直刺入1.2寸，行平补平泻手法，每穴施手法1 min，留针45 min。每日针刺1次，7 d为1个疗程。同时，西医给予甲钴胺片(弥可保，杭州康恩贝制药有限公司，国药准字H20060921)0.5 mg，每日3次口服；奥拉西坦胶囊(健朗星，石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20031033)800 mg，每日2次口服；维生素B1注射液50 mg，每日2次肌肉注射；厄贝沙坦氢氯噻嗪片(安博诺，北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20130002，每片含厄贝沙坦150 mg，含氢氯噻嗪12.5 mg)每日2次口服，取代厄贝沙坦片(安博维)以加强降血压的效果。

治疗2个疗程后，神志清，精神可，饮食可，二便调，咳嗽较前好转。自觉左侧肢体肌力有所恢复。血压14.93～18.53/8.27～10.67 kPa(112～139/62～80 mmHg)。查体左上肢肌力4+级，左下肢肌力4-级。已能下地自行走动，但步态尚不稳，能自行进食、穿衣、沐浴及如厕，生活自理能力提高。2012-09-05出院，转回当地继续康复治疗。

按：现代医学对于脑出血合并脑梗死治疗的棘手之处在于，此病症同时存在既有出血又有梗死的2个相反的病理基础，既不能用溶栓、抗凝、降纤、抗血小板聚集及扩血管的药物，以免加重出血，又不能大量使用止血药物，故只能采用中性治疗方法。此时采取中医针灸的物理方法介入治疗则较为适宜。

脑出血合并脑梗死属中医学中风范畴。中医学认为，中风偏瘫是因为正气不足，邪气入中经络，气血痹阻所致。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”

脑出血合并脑梗死辨证多属血瘀和痰证，即“离经之血即为瘀”。本例脏腑阴阳失调，气血运行失常，痰湿内生，以致阴亏于下而阳浮于上，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上冲于脑，蒙蔽心窍，横窜经隧，破损血脉，遂成此症。治疗上应着重涵养水木，化痰祛瘀，理气活血。针对本例，我们采取透刺针法，取穴多从少阳、阳明两经，透向厥阴、太阳经，意在熄风化痰，行气理血，以少阳生气调动全身生机，最终达到阴平阳秘，气血调和。

《素问·阴阳应象大论》曰：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”用一针刺入某腧穴，待得气后，通过手法引导经气流行，当透刺到另一腧穴时，再行手法使之得气，针芒所向病所，所谓“气至病所”，这样两经的经气就能沟通交融，气血得以疏通。《素问·刺要论》曰：“是故刺毫毛腠理无伤皮，皮伤则内动肺。”透刺与一般沿皮刺有所不同，其进针深而刺激量大，可避免刺破另一处皮肤，既能免伤皮卫之气，又可达到一针刺两穴的治疗效果[1]。

透刺法以同一针作用于多穴，具有针感强、疗效好的特点。在表里经穴间透刺可以起到沟通两经经气，加强多经络之间联系的作用。在同名经穴透刺使针感易循经传导，而异经透刺，更可扩大主治范围[2]。

通过本例治疗，我们体会到妙用透刺法辨证施治对脑出血合并脑梗死较一般常规针刺疗法更为积极有效，值得更深入思考与研究。

[1] 陈湘生.秉承王乐亭金针心悟[M].北京：人民卫生出版社，2012：96-97.

[2] 杨文博，郎颖淑，杨文霞.康复训练与体针透穴对脑卒中患者康复的影响[J].甘肃中医学院学报，2010，27(4)：48-50.