健脾补肾化瘀散结法治疗糖尿病肾病体会

李敬华 杨祝辉

(河北省抚宁县中医院糖尿病科，河北 抚宁 066300)

糖尿病肾病是糖尿病自身微血管病变引起的肾脏病变，是糖尿病主要并发症之一，也是糖尿病致残、致死的重要原因之一。随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾病日益增加，根据2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%[1]。若得不到规范诊治，随着病程延长，终将导致肾衰竭。在我国，15%的终末期肾病由糖尿病肾病引起，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病早期缺少特异性症状，进入临床期轻则表现为夜尿频多、神疲乏力、腰膝痠软，重则表现为尿少、水肿、食欲减退，属中医学虚劳、水肿、关格等范畴，统称为消渴肾病。

随着近年来综合治疗理念的确定，中医药积极参与了糖尿病肾病的防治，使总体疗效得到进一步提高，兹将应用健脾补肾化瘀散结法治疗糖尿病肾病体会介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾肾两虚为糖尿病肾病的基础 糖尿病肾病属于消渴日久导致的变症。消渴又有消瘅、脾瘅等名。早在《灵枢·五变》中就有：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，”指出素体禀赋不足，“五脏柔弱”，正气亏虚是发生消瘅的基础。《灵枢·本脏》指出“脾脆则善病消瘅”。脾为后天之本，主饮食精微的运化。饮食失节，过食肥甘，肥生内热，甘生中满，二阳结滞，内热伤阴，阴伤耗气，脾胃受损，脾气虚弱，运化无力为本。现代医学研究表明，2型糖尿病初始诊断时胰岛功能已经受损50%，其后胰岛功能每年以4%～5%速度持续下降[2]。肾为先天之本，为生命活动之根，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，《素问·上古天真论》谓：“肾者主水。”消渴日久，病入下焦，阴损及阳，伤阴耗气，复加痰热郁瘀互相积聚于肾之络脉，肾元衰败，阴阳俱虚。《证治要诀》指出“下消消肾，肾衰不能摄水，故小便虽多而不渴”。《圣济总论》指出“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿”。提示消渴日久伤肾，肾虚气化不行，则可导致诸症。“邪之所凑，其气必虚”，“壮人无积，虚人则有之”，正气亏虚是糖尿病肾病的根本原因，尤以脾肾为重。脾肾虚弱在糖尿病肾病过程中始终能够见到，是其糖尿病肾病的基本证型和病机特征，脾失健运是糖尿病肾病进展的关键因素，肾元亏虚是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾[3]。

1.2 瘀、结为糖尿病肾病的产物 消渴日久，久病入深，《灵枢·始终》云“久病者邪气入深”，正气亏虚，气虚鼓动乏力，则易变生郁滞。气为血之帅，气虚则无力推动血行，气滞则血行亦不畅，阴液亏涸则血行涩滞而成瘀，久病入络，形成血瘀，从而导致肾络瘀阻，久之结为癥瘕积聚。《血证论》指出“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。《丹溪心法要诀》亦指出“积者，有形之邪，或食、或痰、或血积滞成块”。祝谌予教授最先提出糖尿病血瘀病机，认为血瘀是气阴两虚所致。吕仁和教授根据多年的临床经验，曾经提出糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”学说[4]。血瘀、结聚是消渴久治不愈，演变成消渴肾病过程中的病理产物，是其病机之一。临床观察表明2型糖尿病明显存在着血瘀证[5]。目前根据患者血流动力学、血液流变学、甲皱微循环等研究发现患者确实存在高黏滞血症、血液高凝状态和微循环障碍，糖尿病肾病特征性病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增生，形成K-W结节。

2 辨治要点

2.1 健脾补肾治本 糖尿病肾病多数有神疲乏力，少气懒言，腰膝痠软，夜尿频多，面目无华，重者则食欲减退，尿少，甚则水肿，舌质淡，脉弦细无力等正气虚弱之象，健脾补肾为之根本，肾为先天之本，脾为后天之本，滋肾阴以下降妄炎之火，补脾气以助运化之功，使水升火降，中焦健运，气复阴回。早在张景岳就指出“无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精血渐复则病自愈”。《严氏济生方》强调“消渴病以肾为主”。明代李梴《医学入门》指出治消渴初“宜养肺降心，久则滋肾养脾”，“肾暖则气上升而肺润”，“养脾则津液自生”。施今墨老先生认为，治疗消渴有三消者，从脾、肺、肾为重点，尤以脾肾为重点，基本药物为党参、麦门冬、白术、砂仁、生地黄、黄芪、黄精、山药、苍术、金樱子、芡实等[6]。

2.2 化瘀散结为辅 久病必瘀，血瘀结聚为本病之标，在治本的基础上，活血化瘀散结为辅，应抓住时机，及早图治，活血化瘀散结贯穿于治疗的始末，以阻止徵瘕积聚的形成和进展。“疏其气血，令其条达”，祝谌予教授提出采用活血化瘀治疗糖尿病肾病。常用药物为丹参、红花、莪术、鬼箭羽、夏枯草、山楂、穿山甲珠、大黄、牡蛎等。

3 病案举例

翟某，女，51岁。2010-04-15初诊。主诉：血糖升高 8年，双下肢轻度水肿 2个月。病史：患者于2002年出现口干多饮多尿，体质量下降，查空腹血糖为14.8 mmol/L，口服药物治疗，于2年前血肌酐升高，改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R)早晚餐前30 min皮下注射，饮食控制欠佳，血糖未规律监测。于2个月前出现双下肢轻度水肿，肢体麻木，偶有针刺样疼痛，神疲乏力，腰膝痠软，胃纳不佳，夜尿频多，舌质紫黯，脉弦细，查空腹血糖13.4 mmol/L，尿蛋白(++)，尿糖(+++)，尿微量白蛋白877 mg/L，血肌酐189 μmol/L，尿素氮12.44 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病肾病；糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴；消渴肾病。证属脾肾阳虚，瘀结阻络。治宜健脾补肾，化瘀散结。予饮食控制，诺和灵30R早晚餐前30 min皮下注射，监测血糖，调节胰岛素剂量。中药处方药物组成：黄芪30 g，党参12 g，熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸12 g，白术12 g，茯苓12 g，狗脊15 g，续断15 g，杜仲12 g，丹参20 g，红花15 g，莪术10 g，山楂10 g，芡实12 g，金樱子9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服14剂。2010-04-29二诊，患者诸症改善，双下肢水肿消退，麻木减轻无疼痛，食欲好转，大便2 d一行，初诊方减续断、杜仲，加大黄8 g，服14剂。于2010-05-20复查空腹血糖5.6 mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(-)，尿微量白蛋白185 mg/L，血肌酐151 μmol/L，尿素氮9.12 mmol/L。二诊方继服1个月，诸症消失，大便通畅。随访2年，2年间间断服用初诊方，无不适主诉，血糖4.5～8.2 mmol/L，血肌酐在135 μmol/L左右。

[1] 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南：2010年版[M]．北京：北京大学医学出版社，2011：3．

[2] 马学毅．现代糖尿病诊断治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2007：9-11.

[3] 王建萍．126例糖尿病肾病中医辨证分析[J]．光明中医，2010，25(2)：252-253.

[4] 赵进喜，王耀献．吕仁和临床经验集：第2辑[M]．北京：人民军医出版社，2010：29-33.

[5] 丁盛梅．Ⅱ型糖尿病的中医药治疗近况[J]．现代康复，2001，5(1)：134-135.

[6] 高彦彬．古今糖尿病医论医案选[M]．北京：人民军医出版社，2005：62.