近端指间关节周围胶原沉积症1例并文献复习

陆　翔，张莉芸，王　妤，王来远*

(运城市中心医院风湿免疫科，山西运城 044000)

近端指间关节周围胶原沉积症(pachydermodactyly，PDD)是一种较为少见的风湿性疾病，多发于青少年男性，临床特点是慢性无痛性的近端指间关节(proximal interphalangeal joint，PIP)膨大。1975年Verbov[1]首次提出了PDD这一名称，近年来，亦有学者称该病为厚皮指症[2-3]。我国于2005年由叶霜等[4]首先报道6例。由于本病易误诊为其他风湿性疾病，因此本研究报道1例PDD患者的临床表现、诊断和鉴别诊断情况，并对相关文献进行复习，以提高临床医生对该病的认识，避免临床误诊、误治。

资料和方法

对象

患者，男，17岁，双手近端指间关节肿胀1年，就诊于山西医科大学第二医院风湿免疫科，发病前无任何诱因，临床病史、影像学资料及预后资料均来自病例记录。

方法

采集患者外周静脉血10 ml，应用免疫比浊法(immune turbidimetry)检测类风湿因子(rheumatoid factor，RF)，仪器为德国西门子公司DN-II；间接免疫荧光法(indirect immunoinfluscent assay，IFA)检测抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)抗角蛋白抗体(antikeratin antibody，AKA)，试剂盒来自北京和杰创新公司；间接免疫荧光法检测抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)，试剂盒来自欧盟公司；酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测抗环瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptid，CCP)抗突变型瓜氨酸波形蛋白(anti-mutated citrullinated vimentin，MCV)，试剂盒来自欧洲诊断公司。以上方法均按试剂盒说明书进行；其他检查包括血细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、抗链球菌溶血素“O”(anti-Streptolysin O，ASO)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)；双手X线检查及皮肤组织病理学检查。

结　　果

患者，男，17岁，双手近端指间关节肿胀1年。体格检查：双手第2、3、4近端指间关节侧面呈对称性梭形膨大(图1)，伸侧和两侧缘皮肤增厚、粗糙，肤色、皮温正常，关节无压痛，活动自如。其余四肢关节无膨大、肿胀、压痛，无关节外系统受累。实验室及免疫学检查：ESR、ASO、CRP、肝肾功能结果无异常，RF、AKA、APF、抗丝聚蛋白抗体(AFA)、抗CCP、MCV均为阴性。X线片示软组织肿胀，无、骨质和关节异常改变(图2)。皮肤组织病理学检查显示表皮增生伴角化过度，真皮层增厚伴胶原纤维增多和成纤维细胞轻度增生，无炎性细胞浸润(图3)。诊断为PDD，本病呈良性经过，患者拒绝接受治疗。随访3个月，病情无任何变化。

讨　　论

PDD是1975年由Verbov 首次命名[1]，是一种手指的良性胶原纤维沉积症。PDD尚未发现种族、地域限制，亚洲地区已有中国台湾报道1例[5]，韩国报道4例[6]。该病属少见，但并非罕见，报道较少可能与本病不为广泛认识有关。

PDD的病因不明，反复微创伤是可能的假说之一，在部分患者可发现存在强迫症因素[7]。叶霜等[8]首次报道我国2例患者的家系谱，国外文献有3篇阳性家族史的报道[9-11]，更有本病与遗传性疾病(结节性硬化)和先天性结缔组织病相伴发的报道[5,11]，但均提示本病的家族发病比例并不高。结合其发病年龄、性别等临床特点，推测遗传因子在发病中可能起到一定作用，但非主要作用。

本研究收集2005至2011年国内文献报道已确诊的PDD患者46例[2-4, 8,12-20]，对其病历资料进行分析。这46例PDD患者均排除类风湿关节炎、幼年型慢性关节炎或幼年型类风湿关节炎、晶体性关节炎、血清阴性脊柱关节病等风湿科疾病。总结46例PDD患者的性别比、平均年龄、平均发病年龄、平均病程等临床资料，关节累及情况，ESR、ASO、CRP、RF、AKA、APF、AFA、MCV、抗双链DNA抗体(double strand DNA antibody，ds-DNA)、抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)、人类白细胞抗原-B27(human leukocyte antigen-B27、HLA-B27)等实验室检查结果，X线表现和病理学检查，应用SPSS13.0统计学软件分析。

根据国外文献报道，PDD多发生于青少年男性，男女比约为5∶1[21]。本研究46例患者的男女比为4.1∶1，与国外文献报道接近。PDD的临床特征是PIP周围非炎症性膨大，肿胀主要在关节的侧面，较少影响关节的伸面、掌侧面，呈对称性分布，主要累及PIP的2～4关节，拇指及小指关节很少发生。本研究46例患者的临床特征均仅表现为慢性、无痛性PIP周围软组织膨大，常累及第2、3、4近端指间关节(图4)，分别约占15.3%、15.5%、15.1%，而第1、5近端指间关节分别约占7.0%、7.1%，与文献报道一致[22]，且发现有一小部分为单关节受累(表1)，比例约为1%，均未发现关节外系统受累。

图446例PDD关节累及分布

Fig446 cases of PDD patients the distribution of the joints involved

PDD：近端指间关节周围胶原沉积症；PIP：近端指间关节

表1　46例PDD临床资料和关节累及分布Table 1　46 cases of PDD patients clinical data and the distribution of the joints involve

续表1

PDD：近端指间关节周围胶原沉积症；PIP：近端指间关节

PPD的影像学特点为X线仅显示受累关节局部软组织肿胀，而未见关节间隙狭窄和骨质破坏[7,9]。核磁共振成像特征为PIP囊外软组织肿胀明显，范围广，关节囊内无积液，软骨无破坏，无明显滑膜增厚[10]。另有文献报道核磁共振成像显示双手PIP呈梭形肿胀，可见少量肌腱和韧带，未见囊状结构及骨膜反应[11]。本研究46例PDD患者双手腕X线片均提示除受累关节局部软组织肿胀外，均无骨质破坏和关节间隙改变。与国外文献报道一致。

PPD的组织病理学特征为真皮层大量胶原纤维沉积为突出表现，可伴有角化过度、汗腺包绕，偶见血管和成纤维细胞轻度增生，无炎性细胞浸润或仅有少量的血管周围淋巴细胞浸润[23]，有报道认为从病变部位分离到的胶原主要是与正常皮肤构成不同的Ⅲ型和V型胶原[24]，但也有报道称胶原纤维的超微结构正常[6]。本研究46例PDD患者有4例行病理活检显示真皮下大量胶原纤维沉积，排列不规则，偶见血管周围淋巴细胞浸润，与文献报道一致[23]。

本研究46例PDD患者的ESR、ASO、CRP、RF检测结果均正常，其中4例检测了ANA，39例检测了抗ENA，42例检测了抗CCP，29例检测了AKA，18例检测了抗ds-DNA，结果均为阴性。国外目前尚无该病血清学任何抗体阳性的文献报道，关于该病的血清学抗体有待进一步研究。

PDD易于其他PIP软组织肿胀的疾病相混淆，如类风湿关节炎、Thiemann’s病、特发性厚皮性骨膜病、指节垫等。类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。Thiemann’s病是少见的常染色体显性遗传病，青少年好发病，表现为PIP肿胀不伴疼痛，有手指缩短和畸形，X线显示手指关节肿胀，手指骨骺不规则硬化，关节间隙变窄[25]。特发性厚皮性骨膜病是一种常染色体显性遗传病，多于青春期发病，表现为四肢末端皮肤和骨质异常增生，杵状指，无痛性的关节肿胀伴头面部的肥大，其影像学特征性改变为骨膜炎，骨性肥大以四肢管状骨更明显，尤其是胫骨、腓骨[15]。PDD与上述3种疾病的区别是近端指间关节周围非炎性膨大，肿胀主要在关节的侧面，较少影响关节的伸面、掌侧面，呈对称性分布，主要累及PIP的2～4关节。X线片示软组织肿胀，无骨质和关节异常改变。指节垫(knuckle pads)是一种特殊类型，但指节垫的病理组织显示表皮明显角化过度，棘层肥厚，真皮结缔组织增生，单个胶原纤维也可明显增粗[25]。而PDD的病理特点是真皮层有大量的胶原纤维沉积。

PDD呈良性过程，近端指间关节周围非炎性膨大主要在关节的侧面，较少影响关节的伸面、掌侧面，故对关节功能无显著影响，大多数患者无需治疗[4]。有些患者为纠正畸形外观，可接受治疗，对部分存在强迫症的患者可选择心理辅导[4]。有研究者建议在病灶注射曲安奈德或行局部皮下切除可恢复其关节正常外观[26]。但是否存在术后复发，尚缺乏随访资料。

PDD是一种良性疾病，根据其临床表现、放射学、血清学抗体检查、组织病理学检查即可作出诊断[23]。近5年来国内外的报道例数明显增加，提示本病并非罕见。由于本病无不适感，功能不受影响，部分患者不求医，是病例少见的一个原因。易误诊为其他累及PIP软组织肿胀的疾病。一般无需治疗，外用糖皮质激素或细胞毒类药物治疗无效，局部注射糖皮质激素疗效不确切[4]。因此应引起重视，避免误诊、漏诊、误治。

(本文图1、2、3见封3)

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