44例蜜蜂蜂毒过敏的临床特点

关　凯，孔　瑞，尹　佳

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态反应科，北京 100730)

膜翅目昆虫蛰刺过敏是导致严重过敏反应的常见原因之一。引起蛰刺过敏的膜翅目昆虫主要来自蜜蜂总科、胡蜂总科和蚁科。蛰刺过敏反应包括局部反应(local reactions)、大局部反应(large local reactions)及全身性严重过敏反应(systemic anaphylactic reactions)。

欧美普通人群中，发生过蜜蜂或胡蜂蜂毒过敏所致大局部反应者约占20%，发生过全身性严重过敏反应者占1%～5%[1]；在养蜂人中更有高达14%～43%发生过全身性严重过敏反应[2-3]。在欧洲，每年有超过100人死于蜂毒过敏导致的全身性严重过敏反应[4]。

本研究对近10年蜜蜂蜂毒过敏的病例进行了归纳总结，以期更好地认识我国人群蜜蜂蜂毒过敏的特征，为其诊断和治疗提供有益信息。

对象和方法

诊断标准及研究对象

蜜蜂蜂毒过敏诊断标准：(1)具备蜜蜂蛰刺过敏反应的相关临床病史；(2)蜜蜂蜂毒血清特异性IgE(specific immunoglobulin E，sIgE)阳性或蜜蜂蜂毒皮肤试验阳性[5]。由于国内尚无蜜蜂蜂毒相关体内诊断试剂，本研究采用血清sIgE检测的方法评估蜜蜂蜂毒致敏状况。

研究组：2002年6月至2012年2月，因蜜蜂蜂毒过敏在北京协和医院变态反应科就诊，且符合上述诊断标准者。根据蜜蜂蜇刺后的过敏反应类型将患者分为局部反应组、大局部反应组和全身反应组3组。

对照组：同时期因过敏性疾病在北京协和医院变态反应科就诊，其蜜蜂蜂毒血清sIgE检测阳性，但无蜜蜂蛰刺过敏反应的相关临床病史。

血清sIgE检测及阳性标准评定

采用Phadia Uni-CAP系统的放射变应原吸附试验荧光酶联免疫法(RAST FEIA)检测血清sIgE，由北京协和医院变态反应科实验室完成。

蜜蜂蜂毒过敏反应分类

蜜蜂蜂毒过敏反应分为局部反应、大局部反应及全身性严重过敏反应3个类别。局部反应：风团和红晕等。大局部反应指蜂蜇局部肿胀直径超过10 cm，且持续时间大于1 d[1]。全身性严重过敏反应指蜂蜇部位以外的组织和(或)器官出现症状，反应严重程度根据Ring和Messmer标准分为4级(表1)[1,6]。

观察方法

采集研究对象一般信息，记录是否合并其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏及药物过敏。记录血清总IgE(total immunoglobulin E，T-IgE)和sIgE结果。详细了解蜂毒过敏反应，包括局部反应大小、持续时长、是否累及其他系统，如累及其他系统则详细记录各系统表现、处置及转归。分析研究对象的不同过敏反应类型与生活地域、职业、蜜蜂蜂毒暴露类型及IgE比活性(IgE specific activity，sIgET-IgE)各因素之间的关系。蜂毒暴露类型包括自然性暴露(如郊游)、职业性暴露(如养蜂工人)及医源性暴露(如接受中医蜂疗)。

表1　全身性严重过敏反应程度分级(Ring和Messmer标准)Table 1　Severity grading of systemic anaphylactic reactions (Ring and Messmer)

统计学方法

分类资料和等级资料使用例数和百分比描述，定量资料使用中位数(Q1，Q3)描述，分类资料使用Fisher精确检验，多组等级资料比较使用秩和检验，各组间两两比较使用Bonferroni法，P<0.05为差异有统计学意义；当比较次数为N时，以P<(0.05N)为差异有统计学意义。

结　　果

一般情况

共收集研究组患者44例，男女之比为31∶13，平均年龄37(29，48)岁。其中，61%(2744)合并过敏性鼻炎，45%(2044)合并过敏性哮喘，16%(744)合并食物过敏，5%(244)合并药物过敏，2%(144)合并特应性皮炎。根据蜜蜂蜇刺后的过敏反应类型将患者分为3组：局部反应组(3044)、大局部反应组(644)和全身反应组(844)。全身反应组按程度分为II级(18)及III级(78)。研究组48%(2144)生活在市区，52%(2344)生活在郊区。全身反应组中有1例患者在首次蜜蜂蜇刺时出现大局部反应，3个月后再次蜜蜂蜇刺出现II级全身性严重过敏反应。

共收集对照组患者25例，男女之比为14∶11，平均年龄20(10，40)岁。36%(925)患有过敏性鼻炎，48%(1225)患有过敏性哮喘，24%(625)患有食物过敏，4%(125)患有药物过敏，12%(325)患有特应性皮炎。

蜜蜂蜂毒暴露类型

将局部反应组、大局部反应组和全身反应组依据蜂毒暴露类型进行分类(表2)，3组之间暴露构成百分比差别有统计学意义(P=0.0085)。局部反应组和全身反应组暴露构成比的差别有统计学意义(P=0.004 9)，但局部反应组和大局部反应组(P=0.534 8)、大局部反应组和全身反应组(P=0.095 6)的暴露构成比差别无统计学意义。

表2　蜜蜂蜂毒过敏的暴露构成Table 2　exposure types of honeybee venom allergy　[n(%)]

表3　蜜蜂蜂毒(i1)血清sIgE检测结果Table 3　honeybee venom(i1)sIgE results　(n)

sIgE：特异性IgE；1级：0.35 kUAL≤血清sIgE<0.7 kUAL；2级：0.7 kUAL≤血清sIgE<3.5 kUAL；3级：3.5 kUAL≤血清sIgE<17.5 kUAL；4级：17.5 kUAL≤血清sIgE<50 kUAL；5级：50 kUAL≤血清sIgE<100 kUAL；6级：血清sIgE≥100 kUAL

血清sIgE检测结果

局部反应组、大局部反应组、全身反应组及对照组组间血清sIgE比较，差别无统计学意义(χ2=2.686，P=0.443)(表3)。其中，对照组血清sIgE最小值为0.71 kUAL，最大值为15.2 kUAL。

图1不同研究组和对照组sIgET-IgE比较

Fig1Comparison of sIgET-IgE among different allergy and control groups

sIgET-IgE：IgE比活性

讨　　论

据媒体报道，我国蜜蜂养殖相关企业多达2000余家，养殖蜂群数量更达820万群，为世界第一大蜜蜂养殖蜂群拥有国，由此推测国内养蜂从业人员多达万计。此外，随着生活水平的提高，百姓对旅游的需求加大，户外旅游爱好者数以百万，这部分人群和养蜂从业人员一样，均属于蜜蜂蜂毒暴露的高危人群。本研究显示全身反应组的暴露类型构成与局部反应组明显不同，其中50%(4/8)为养蜂者，提示蜜蜂蜂毒导致全身性严重过敏反应以职业养蜂人员最为常见，此类人群暴露几率大、发生反应重，医务工作者应给予足够重视。另外，本研究显示近半数蜜蜂蜂毒过敏患者生活在远离野外的市区，推测户外旅游可能是导致其蜂毒过敏的原因之一。

蜜蜂蜂毒过敏的诊断依赖临床病史，皮肤试验和(或)体外sIgE检测，而单纯皮肤试验和(或)体外sIgE检测阳性不足以诊断蜜蜂蜂毒过敏。孙宝青等[7]对广州地区呼吸道疾病患儿进行16种常见变应原检测，发现蜜蜂蜂毒阳性率0.94%。本研究对照组蜜蜂蜂毒(i1)sIgE最高者达15.2 kUA/L，但均无蜜蜂蛰刺过敏反应的相关临床病史。国外学者对无过敏症状但蜂毒sIgE阳性的人群进行了观察，发现高sIgE水平的患者，其T-IgE水平也高，这可能是针对交叉反应性糖类决定簇(cross-reacting carbohydrate determinants，CCDs)产生的致敏现象，而CCDs也存在于许多容易致人过敏的植物类过敏原中[8-9]。

为了更好地甄别真正的蜂毒过敏患者，Hamilton等[10]提出使用sIgE/T-IgE判断，某种变应原sIgE/T-IgE越高，意味着效应细胞表面锚定的该变应原sIgE分布越紧凑，当出现再次变应原暴露时，效应细胞被激活并释放炎性介质的可能性就越大。Johansson等[11]研究显示54%膜翅目蜂毒过敏患者的sIgE/T-IgE超过4%。本研究显示蜜蜂蜂毒过敏的全身反应组sIgE/T-IgE为3.51%(1.19%，8.84%)，高于局部反应组和大局部反应组，并与对照组0.16%(0.09%，0.49%)存在显著差异。一方面提示sIgE/T-IgE越高，发生过敏反应的程度越重；另一方面提示相比sIgE，使用sIgE/T-IgE可以得到更准确的蜜蜂蜂毒过敏诊断。

在所有过敏反应类型中，全身性严重过敏反应最为凶险，该组患者随时可能因再次暴露蜂毒而发生致死性严重过敏反应，对这部分患者除了采取相应的回避措施外，还需配备包含自动注射式肾上腺素笔在内的急救包。在欧美国家，对此类患者还推荐特异性蜂毒免疫治疗。有资料显示，以100 μg蜜蜂蜂毒为维持剂量可以有效预防75%～95%全身性严重过敏反应患者再次发生过敏，如进一步增大维持剂量甚至可以取得更好效果[1]。对大局部反应患者是否需要特异性蜂毒免疫治疗目前尚有争议，但Severino等[12]指出，5%～10%出现大局部反应的蜂毒过敏患者再次遇到蛰刺时将发生全身反应。本研究亦有1例患者在出现大局部反应后3个月因再次蛰刺而出现全身反应，因此对大局部反应患者亦需给予足够重视，应准备和全身性严重过敏反应患者一样的急救包。

本研究对我国蜜蜂蜂毒过敏人群的临床特征进行了初步归纳，并依照不同过敏反应类型进行了初步分析，有助于医务工作者对本病的诊断与治疗。然而，因为受观察例数所限及国内现有检测方法相对单一，本研究尚存在局限性，需要在临床工作中继续收集病例，并开展检测和评估新方法，以期更全面地认识蜜蜂蜂毒过敏，并在临床工作做到正确诊断、恰当处置，避免死亡病例的发生。

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