1例甲状腺功能亢进合并烟雾病患者的围手术期护理

孟丽敏 申慧娟 吕桂玲

孟丽敏:女，本科，主管护师，护士长

原发性甲状腺功能亢进(简称甲亢)是体内甲状腺激素分泌过量，进而引起机体的神经系统、循环系统、消化系统等系统的兴奋性增高，以全身代谢亢进为主要特征的疾病［1］。烟雾病是一种原发性、慢性、进行性的颈内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病［2］。最近几年研究显示，甲亢被列为烟雾病综合征的病因之一而受关注［3，4］。该病女性多见，发病年龄10～54岁，中位年龄29.3岁。甲亢合并烟雾病患者的治疗目前以抗甲状腺药物治疗为主，采用手术治疗者甚少。近期我院收治了1例甲状腺功能亢进合并烟雾病的患者，经过细致评估患者的病情，实施全麻下甲状腺峡部+双叶次全切术，经精心的治疗护理，患者恢复顺利。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，24岁，主因发现颈前增粗伴心悸、多汗，确诊甲亢7年于2013年3月14日入住我科。曾长期应用抗甲状腺药物治疗，疗效不佳。既往有烟雾病史，间断有脑缺血症状发作。入院时查体:T 37℃，P 109次/min，R 18次/min，BP 127/64 mmHg，双眼球轻度突出。甲状腺II度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音。双手平举可见静止性震颤，肌张力正常。完善相关检查，甲状腺功能示:TSH 0.01 IU/ml，总T4＞30μg/dl，游离T45.09 ng/dl，总T3＞8.07 ng/dl，游离T3＞30.00 pg/ml。甲状腺彩超示:甲状腺外形饱满，实质弥漫性病变，腺体内血流丰富，呈“火海征”。头颅核磁共振示:右侧额深脑白质及左侧基底节脑软化灶。核磁共振血管成像示:烟雾病。明确诊断:原发性甲亢，烟雾病。患者入院后给予抗甲状腺药物、盐酸普萘洛尔、碘剂等联合治疗2周后于2013年4月1日在全麻下行甲状腺峡部+双叶次全切术，手术顺利，术后恢复良好，未发生甲状腺术后并发症及脑卒中。术后8 d患者康复出院。随访至4个月时，无甲亢复发和脑缺血症状发作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 体位训练向患者及家属讲解术中患者需要放置的体位以及采取正确的体位对手术操作的重要性，取得患者的配合。手术时需要的体位是颈过仰伸位，即将软枕垫于肩部，伸颈，头放低。每天锻炼4次，指导患者按15，30，60，90 min/次循序渐进的方式训练。经过训练使患者逐渐适应该体位，患者颈部肌肉得到锻炼，提高术中对该体位的耐受力，减少术后因体位改变而造成的不适。单纯甲亢患者体位训练时主要观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不适症状。本病例在此基础上要求责任护士增加巡视病房的频率，与患者简短交谈，通过与患者握手，检查患者的肌力，了解患者的意识情况以及主观感受，通过2周训练患者已达到适应手术及术后的体位要求。

2.1.2 呼吸道护理告诉患者正确深呼吸以及有效咳嗽对预防术后切口并发症的重要作用。教会患者正确的深呼吸、有效咳嗽咳痰及咳嗽时保护切口的方法，防止震动力度大，引起切口渗血，导致呼吸困难或薄脆的毛细血管破裂出血等危险因素的发生。

2.1.3 基础代谢率的测定严格遵循清晨、空腹、静卧的原则，准确测量患者的血压、脉搏(为减少误差，要求护士测量脉搏必须数1 min)。本例患者最初测得的基础代谢率为48%，经过药物治疗后基础代谢率能控制在20%左右，达到了手术要求。

2.1.4 心理护理本例患者系青年女性，病史较长、病情较重，加之家庭支持、经济来源、担心手术能否成功及预后对生活影响等因素，患者心理压力较大。针对此情况，由科主任与家属进行交谈，详细讲解手术利弊，并邀请神经内科主任、麻醉科主任进行术前讨论，制订周密的手术方案，并给予患者减免一定的住院费用，安排入住单人间病房，讲解该病的成功案例，使其放松心情。

2.1.5 用药护理(1)服用碘剂。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，有助于避免术后甲状腺危象的发生。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，停药后会致储存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，可使原有甲亢症状再现，甚至加重。因此要求责任护士每天严格按医嘱滴碘，并做好记录;同时由于碘剂可刺激口腔和胃黏膜，引起恶心、呕吐、食欲不振等不良反应，由责任护士指导患者在用餐时将碘剂滴在馒头或饼干上一同服用。(2)普奈洛尔。为缓解甲亢症状，指导患者按医嘱规律服药，术前心率逐渐降至80次/min。(3)甲硫咪唑。术前应用7 d，抑制甲状腺激素的合成，与碘剂联合应用使甲状腺腺体变小、变硬，减少术中出血。(4)术前不可用阿托品，以免引起心动过速。

2.1.6 术前常规准备完善术前常规检查和必要的化验检查，颈部拍片，了解气管受压或移位情况;喉镜检查了解患者声带情况;术前8 h禁食水，术日清晨备皮及留置尿管，更换病号服，待手术室护士接患者时共同填写手术患者交接单后接患者入手术室手术。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理患者置于平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，待患者清醒血压平稳后改为半卧位。

2.2.2 密切观察患者生命体征，重点监测血压及体温的变化该患者系甲亢合并烟雾病，容易因脑部血管细引起脑部供血不足而导致缺血性脑卒中发生，同时因毛细血管逐渐扩张，弹性差易发生脑出血，因此对血压控制要求较高。术后设专人24 h看护，密切观察患者血压意识、肌力变化，如发现异常及时处理。甲亢术后最危急的并发症是甲状腺危象，应严格控制体温在38℃以下，如体温偏高以物理降温为主，可用温水浴或酒精擦浴。

2.2.3 严密观察切口、局部情况(1)观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。(2)观察切口引流及渗血情况，记录引流液的颜色、性质及量。(3)切口处冰袋冷敷以降低局部充血和水肿的危险。(4)床旁常规备气管切开包，预防切口出血形成血肿压迫气管，影响呼吸。

2.2.4 其他嘱患者避免大声说话，避免快速的头部运动以防气管压迫或引起切口牵拉痛。嘱其术后6 h进食温凉、流质食物，以减轻因吞咽引起的疼痛，进食时宜缓慢、少量，防止呛咳;观察患者有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木等低钙情况。

2.3 出院指导(1)指导患者保持稳定的情绪，心情愉悦，减轻生活中压力。(2)避免重体力劳动及剧烈运动以预防脑卒中的发生。(3)宜进食新鲜蔬菜水果，富含蛋白质类食物，忌辛辣刺激性食物及含碘类食物，如咖啡、浓茶、海带、紫菜等。(4)告知患者终身服用甲状腺素类药物的意义及重要性，严格按剂量服用左甲状腺素片，避免诱发甲亢症状发生。(5)告知患者出院2周后来院复查甲状腺功能，以调整药物剂量。(6)告知患者服药期间出现任何不适及时来院检查。

烟雾病引起短暂脑缺血发作或脑出血为其常见症状。甲亢合并烟雾病的根本机制还未阐明，甲状腺毒症作用可能增加血管对交感神经的反应性，诱导动脉硬化等病理变化。甲状腺毒症引起的脑血管血液动力学变化是发生局部脑缺血的主要原因［5］。另外，甲状腺毒症诱导的高血液凝固性可促进局部脑缺血事件的发生。因此，术前充分评估患者病情，评估可能发生的情况并给予针对性的预防措施至关重要。本例患者的成功救治，充分细致的术前准备，完善的术后观察与护理对保证手术成功及患者顺利康复发挥了重要作用。

［1］靳红义，胡朝理，邱新光.104例原发性甲状腺功能亢进症围手术期治疗临床分析［J］.中国现代医生杂志，2008，46(27):13－15.

［2］宋晓东，李增惠.烟雾病42例报告［J］.山东医药，2012，52(6):93.

［3］Scoff RM，Smith ER.Moyamoya disease and Moyamoya syndrome［J］.N Eng J Med，2009，360(12):1226－1237.

［4］Kuroda S，Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056－1066.

［5］Ohba S，Nakagawa T，Murakami H.Concurrent Graves＇disease and intracranial arterial stenosis/occlusion:special considerations regarding the state of thyroid function，etiology，and treatment［J］.Neurosurg Rev，2011，34(3):297－304.