改良尺侧上副动脉臂内侧游离皮瓣修复手部皮肤缺损的围手术期护理

黎 燕 冯艳文 刘天瑜

黎燕:女，大专，主管护师

游离皮瓣移植是临床用于修复软组织缺损的重要方法之一，术后多种因素的刺激可引起血管痉挛、血栓形成，导致皮瓣术后发生血管危象，从而造成手术失败。因此围手术期护理干预是对预防血管危象(即密切观察静脉回流和皮瓣血运保)和保证移植皮瓣能否成活的关键［1］。我院自2011年3月起对改良尺侧上副动脉臂内侧游离皮瓣手术患者在围手术期加强护理干预，重点是术前心理疏导，术后密切观察静脉回流及皮瓣血运，取得满意护理效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年3月～2013年2月我科共收治6例手部皮肤缺损患者，其中男5例，女1例。年龄18～29岁。手掌侧皮肤缺损3例，手背皮肤缺损2例，前臂伴腕部皮肤缺损肌腱外露1例。挤压伤4例，热压伤2例。皮瓣最大面积14 cm×9 cm，最小面积4 cm×3 cm。

1.2 手术方法根据皮瓣缺损面积设计皮瓣大小，通常比实际面积长、宽各大1～2 cm，防止皮瓣回缩，缝合张力过大。(1)皮瓣设计。在上臂内侧以尺神经的体表投影为皮瓣的轴心线，并根据此线在上臂中段标记出皮瓣的轮廓。术前超声多普勒探查尺侧上副动脉皮支进入点为关键，如果动脉变异或缺如，可探查对侧上臂;如果双侧均没有皮支，则放弃该手术。(2)皮瓣的切取。先在皮瓣远端解剖出尺神经，沿尺神经由远端向近端解剖尺侧上副动脉，到达皮瓣时由内向外侧切取皮瓣，注意在分离尺侧上副动脉近端时保留2～3 cm长度，便于血管吻合时用。另注意标记皮瓣内的臂内侧皮神经。(3)皮瓣移植。除常规吻合近端的尺侧上副动脉、伴行静脉及皮静脉外，注意尺侧上副动脉远端不结扎与受区静脉吻合，同时注意皮瓣内的臂内侧皮神经与受区皮神经吻合。(4)术后常规抗炎、扩血管、对症治疗，注意观察皮瓣的血运情况。

2 结果

本组6例患者皮瓣全部成活，随访6～12个月，皮瓣外观、弹性、感觉均良好，患者满意。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于患者均为意外损伤，难以接受，伴有紧张、恐惧心理，担心手术是否成功，是否影响功能、外观等。为此我们术前应向患者讲解改良皮瓣手术的方法、优点、预期效果，使患者心中有数，避免不必要的恐慌。告知患者围手术期的配合要点及良好的情绪状态对手术效果的积极影响，使患者放下思想包袱，以乐观的心态接受手术［2］。告知患者及家属戒烟，因尼古丁易造成吻合血管的痉挛、栓塞，不利于术后康复。

3.1.2 受区与供区皮肤准备术前对受区皮肤和供皮区皮肤进行备皮，注意保护供区皮肤和血管，避免在供皮区侧肢体上静脉穿刺、抽血。对受皮区进行彻底清创，做好药敏试验，以备选择适合的抗生素。术前做好超声定位，找到尺侧上副动脉的分支。

3.2 术后护理

3.2.1 病室要求保持病房温度在25℃左右，湿度50%～60%。每日采用含氯消毒液拖擦地面，紫外线照射消毒空气，限制探视人员，以保证舒适整洁的康复环境。病室内禁止吸烟。

3.2.2 皮瓣血运观察血运障碍是游离皮瓣修复术后最严重的并发症，多发生在24 h内，因此应严密观察患者皮瓣的血运情况，24 h内每30 min观察1次，之后每2 h观察1次。加强巡视，通过看、压、测观察皮瓣是否发生血管危象。一看皮瓣颜色:当静脉栓塞时，皮肤先红后紫甚至发黑、出现水疱;而动脉栓塞时早期皮肤出现苍白。二压皮瓣毛细血管充盈情况:手指轻压皮瓣区如移去手指后3 s内皮肤不能转为红润，充盈时间延长，则出现血管危象。三测量皮瓣温度:正常皮瓣温度高于健侧1～2℃，如皮温降低并与对侧肢体皮温相差2℃以上则考虑发生血管危象。一旦发生血管危象，要立即报告医师，及时给予松解敷料，间断拆开缝线，并加强保暖，同时辅以改善血液循环药物治疗［3］，必要时给予手术探查。本组2例患者术后2 h出现皮瓣发紫、肿胀，护士立即报告医师，及时给予手术探查;术中给予尺侧上副动脉远端松解开，与受区静脉吻合，起到分流作用，使皮瓣得以成活。

3.2.3 体位护理绝对卧床休息，并抬高患肢10～15 cm，以促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀。患肢置于功能位，防止皮瓣受压。告知患者皮瓣成活与体位的重要性，取得配合。

3.2.4 饮食指导嘱患者术后进食易消化及富含高纤维素食物，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

3.2.5 肢体保暖护理术后给予患者远红外线烤灯照射治疗，以促进局部毛细血管扩张，改善血液循环，照射距离要保持在40～50 cm，既要使皮瓣充分接触红外线，又要防止局部过于干燥或烫伤［5］，并挂好防烫伤标识，及时给予警示。

3.3.6 疼痛护理伤口疼痛剧烈，可引起交感神经兴奋，使起血管收缩，如处理不当可导致血管痉挛、影响局部血液供应，从而导致血栓形成，使血管阻塞［5］。所以有效镇痛、止痛非常重要。另外避免一切能引起疼痛的诱因，如伤口过度扭曲、牵拉，体位不适等，护理操作时动作轻柔。

4 讨论

游离皮瓣移植术是显微外科临床常见的复杂术式，因尺侧上副动脉在上臂与尺神经伴行，所以沿尺神经作为标志，从远端向近端解剖尺侧上副动脉，逆行切取皮瓣，对术者易辨认、不易损伤，操作简单、可靠、安全。术后皮瓣是否成活除与手术医师技术和患者自身条件有关外，对皮瓣的监测和护理也是非常重要的。因此术前加强患者的心理护理，做好皮肤准备;术后注意密切观察皮瓣周围的血运情况，做好患肢保暖，解除疼痛，预防一切可能导致发生血管危象的因素对解除皮瓣痉挛，提高皮瓣成活率有重要作用，同时也提高了患者的满意度。

［1］罗佳丽，张筱岚.游离皮瓣手术前后的观察与护理要点［J］.现代医药卫生，2011，27(6):837－838.

［2］罗艳，王艳，李春梅.游离皮瓣移植术手术前后的护理［J］.中国医药指南，2010，8(30):308－309.

［3］丁小云.游离皮瓣移植修复皮肤组织缺损的观察与护理［J］.中国社区医师·医学专业，2009，11(14):206.

［4］叶成利.游离皮瓣治疗下肢软组织缺损的围手术期护理［J］.现代医药卫生，2010，26(12):1796－1797.

［5］徐东慧.游离皮瓣移植修复四肢创面的护理［J］.吉林医学，2012，33(4):839－840.