单孔气膀胱腹腔镜技术治疗膀胱结石

杨海超 蒲小勇 许汉标

膀胱结石是泌尿外科常见疾病。通常较小的膀胱结石可采用体外冲击波碎石或经尿道碎石术(气压弹道、钬激光等)，较大结石(≥3 cm)或数目较多的结石通常需行膀胱切开取石术，创伤较大，恢复较慢。也有学者采用经皮膀胱造瘘气压弹道碎石术［1］，但与经尿道碎石术一样存在着由于膀胱内空间大、结石易滚动、碎石效率低、视野欠清易造成膀胱穿孔等缺陷。Yeung等［2］提出CO2气膀胱手术理念，为腹腔镜在膀胱腔内治疗下尿路疾病开辟了新的思路。国内少数学者对气膀胱腹腔镜进行了相关的探索［3－6］。受自制套管的经脐单孔腹腔镜手术［7］的启发，2011年4月至2012年10月笔者采用自制套管的单孔气膀胱腹腔镜技术治疗膀胱结石8例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者8例，均为男性;年龄8～75岁，平均(58±22)岁。其中6例为单发结石，结石最大直径为3．50～5．20 cm，平均(4．4±0．5)cm;2例为多发结石(3 ～15 枚)，结石最大直径1．60 ～2．90 cm，平均(2．2 ±0．9)cm。

1．2 手术操作方法 8例均采用连续硬膜外麻醉。截石位，常规消毒铺巾。采用2个弹性胶环和一只7号橡胶手套自制单孔多通道套管，具体方法参见文献［7］。以气腹机经膀胱镜注入CO2气体扩张膀胱，小儿患者经尿道插入F8/9．8Worf输尿管镜，成人经尿道置入F18或F20膀胱镜。耻骨上3 cm处切开皮肤约1．5～2 cm切口，小拉钩拉开切口，直视下推开腹膜反折，开放进入膀胱，自皮肤切口两侧以带针缝线经皮牵引固定膀胱全层。置入自制的单孔多通道套管。从中指5 mm塑料套管(康基)进入0°或30°膀胱镜膀胱镜代替腹腔镜，小指套管进入抓钳，拇指10 mm套管进分离钳及牵拉可收口的透明标本袋。经Trocar注入 CO2，压力 6～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，使膀胱充盈，建立气膀胱腔。

先将结石放入标本袋中，用抓钳将较大结石固定，使结石离开膀胱壁及前列腺，经尿道用输尿管镜插入碎石杆，伸入标本袋内，在气压弹道碎石机作用下快速将结石击碎成＜1．5 cm的碎块，无需击成更小的碎片。较松散结石可用抓钳直接夹碎。也可经拇指套插入大力碎石钳伸入标本袋内直视下将较大结石钳碎。还可将手术台侧旋将患者体位调整为斜仰截石卧位，经腹壁拇指套插入经皮肾镜碎石。碎石完毕后锁紧标本袋口。将标本袋连同自制套管经膀胱切口一并取出至体外。膀胱内若有细小残留碎石可重新置入自制套管，用吸引器接0．9%氯化钠溶液，协助反复冲吸结石碎片，可将较小的结石碎屑吸出，也可向膀胱内注入适量利多卡因凝胶粘附结碎屑后用吸引器吸出体外，术毕经尿道留置3腔Foley尿管，将术口中间用可吸收线连续补缝膀胱全层2～3针，两端用原牵引线直接结扎缝合。无需留置耻骨后引流管及膀胱造瘘管。

2 结果

本组8例手术均获成功。手术时间35～65 min，平均(48 ±11)min。术中出血 5 ～10 ml，平均出血量(7．8 ±2．2)ml。8例均未留置膀胱造瘘管。导尿管留置6～7 d。术后住院5～7 d，平均(6．5 ±0．8)d。术后随访3 ～12 个月，无并发症出现。

3 讨论

膀胱结石约占泌尿结石的5%，多为单发，仅25% ～30%为多发。目前膀胱结石大都可采用体外震波碎石或经尿道腔内技术碎石，但多发膀胱结石、体积较大难以一次成功碎石的膀胱结石(＞5 cm)、前列腺增生并发膀胱结石和小儿患者除外［8］。上述患者通常需要开放手术治疗，手术创伤大，恢复慢。经尿道膀胱碎石由于受到器械操作通道的局限，常因膀胱空间大、结石在膀胱内无规律滚动、操作角度原因致碎石杆或激光光纤不易接触结石、视野不清等因素造成手术效率低下，手术时间长，不易将结石充分击碎及取出，且易造成尿道狭窄、膀胱穿孔、前列腺出血等并发症。特别是老年男性患者前列腺中叶增生致膀胱颈抬高或者合并膀胱憩室，结石位于膀胱颈后窝内或膀胱憩室内时，在膀胱镜下甚至无法窥见。

经皮膀胱入路的气膀胱腹腔镜手术是泌尿外科腹腔镜技术的创新和发展。近年来国内外已有开展气膀胱腹腔镜手术的成功经验，该方法已被证实是可行的，可达到与开放手术同样的效果，且对患者创伤小、恢复快、住院时间短，更符合微创的要求。李庆浩等［9］报道应用气膀胱腹腔镜治疗小儿膀胱结石，取得满意疗效。笔者受单孔腹腔镜技术的启发，在取得气膀胱腹腔镜手术初步经验的基础上［10］，对单孔气膀胱腹腔镜应用于较复杂的膀胱结石进行了探索，获得如下体会。

单孔气膀胱腹腔镜取石术的优点:(1)较传统膀胱切开取石术切口小，创伤小，无需放置膀胱造瘘管及耻骨后引流管，术后恢复快。(2)粉碎结石时可用抓钳任意固定结石，然后结合气压弹道碎石技术或大力碎石钳，可快速将较大结石粉碎成稍小的碎块(＜1．5 cm)，再将结石从腹壁通道取出，操作高效、安全，可较快完成碎石及取石。(3)应用CO2气体扩张膀胱，视野清晰度高，克服了传统用0．9%氯化钠溶液扩张膀胱时碎石粉末悬浮和出血极易导致视野模糊的缺陷，也避免了充盈膀胱的液体溢入腹腔。(4)自制单孔多通道套管简单易得，气密性良好，多种器械包括大力碎石钳可直接经腹壁进入膀胱手术，克服了经尿道手术时器械操作活动范围狭小的限制，具有与开放手术相同的效果［3］。(5)可在膀胱内置入牵拉可收口的标本袋，用腹腔镜器械将结石装入标本袋中再碎石、取石，结石不易残留，且保护了膀胱粘膜及输尿管开口。(6)可使用经皮和经尿道两个腔镜视野，视野可多角度观察。(7)腹壁术口较常规腹腔镜穿刺口宽大，可将结石标本袋连同自制套管一并取出，操作便捷。

缺陷与不足:(1)术者需具备一定的单孔腹腔镜手术基础，操作步骤较膀胱切开取石术稍繁琐。(2)开展该手术需要膀胱镜或输尿管镜+腹腔镜两套手术设备，成本相对较高。(3)术中输尿管口间断喷尿，有时气尿混合会产生气泡，需用吸引器吸引。(4)碎石过程中需注意避免损伤腹腔镜器械及输尿管镜。

单孔气膀胱腹腔镜取石术的并发症:传统腹腔镜手术常见的并发症有皮下气肿、高碳酸血症、腹膜及腹腔脏器损伤、继发性术腔出血、术后肠麻痹、肠胀气等。本组8例均未发生上述并发症，未中转开放手术，未产生不良后果。术中需注意防止套管由膀胱壁内脱出，因脱出后失去压力支撑的膀胱很快萎陷与腹壁切口错位分离，套管再置入较浪费时间，因此术前应用牵引线稳妥固定膀胱壁与腹壁，并注意保留牵引线以便术后妥善关闭膀胱与腹壁术口。

理论上讲气膀胱压力过大时，CO2气体可能逆行进入输尿管及肾内，可引起腰痛不适症状，甚至有导致肾内压力过高而引发肾功能衰竭之可能。但本组8例均未发生该并发症，笔者推断可能与以下因素有关:(1)术中维持膀胱内压力6～10 mm Hg，压力勿过高，充气时间勿过长。(2)膀胱输尿管连接部的抗返流功能对于防止气体逆行同样能发挥作用，充气状态下膀胱壁内段输尿管受膀胱压力作用也处于相对闭合状态，加上尿液下行的压力，输尿管口虽有间断喷尿，但气体不易逆行致输尿管内。

单孔气膀胱腹腔镜取石术的适应证与禁忌证:笔者认为单孔气膀胱腹腔镜下膀胱碎石取石术的创伤较传统的膀胱切开取石术小，但较经尿道膀胱碎石术大，因此应注意把握好手术指征。具体适应证:(1)膀胱较大结石(≥3 cm)或多发结石，经尿道取石难以处理，有开放手术指征者;(2)尿道相对狭窄者或小儿患者;(3)膀胱结石合并前列腺增生者，患者不愿接受或不能耐受TURP者，或膀胱憩室结石患者。禁忌证:膀胱容量过小者、膀胱输尿管严重返流者不适合行单孔气膀胱腹腔镜手术。

综上所述，单孔气膀胱腹腔镜技术治疗膀胱结石是一种新的尝试，具有操作相对简单、创伤小、康复快、并发症少的优点，完全可达到开放手术的效果，相对开放手术来讲该方法更为微创和安全有效。虽然其临床应用尚处于初期，但在治疗特定情况下的膀胱结石时其微创优势值得重视，有较高的临床应用价值，在有条件的医院甚至可替代开放手术。

1 顾思平，周晓明，何朝辉．经皮膀胱造瘘气压弹道碎石治疗膀胱结石．中国微创外科杂志，2008，8:154-155．

2 Yeung CK，Borzi P．Pneumo-vesicoscopic Cohen ureteric reimplantation with carbon dioxide bladder insufflation for gross VUR．BJU Int，2002，89:15-86．

3 周小龙，钟应华，李龙，等．气膀胱腹腔镜Cohen术治疗儿童膀胱输尿管连接处畸形36例疗效分析．重庆医学，2011，40:490-491．

4 毕允力，阮双岁，肖现民，等．气膀胱腹腔镜输尿管移植术．中华小儿外科杂志，2006，27:78-80．

5 郝毅，叶辉，张军，等．气膀胱腹腔镜在治疗膀胱输尿管连接部先天畸形中的应用．中国微创外科杂志，2008，6:925-926．

6 唐小君，刘建邵．CO2气膀胱膀胱镜应用于输尿管膀胱壁段结石手术．临床医学工程，2009，16:37-38．

7 尹心宝，黄健，玄绪军，等．经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统腹腔镜手术的对比研究．中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4:352-356．

6 Matthews PN，Skewes DG，Kothari JJ，et al．Carbon dioxide versus water for cystoscopy:a com parative study．Br J Urol，1983，55:364-366．

8 王小勇，吴石萍，赖炳旺，等．微创经皮膀胱取石术(附22例报告)．江西医药，2007，11:975-977．

9 李庆浩，倪庆宾，时继东，等．单孔法腹腔镜治疗小儿膀胱结石5例报告．中国微创外科杂志，2006，6:690．

10 杨海超，许汉标，晏继银．气膀胱腹腔镜手术在膀胱疾病中的应用．局解手术学杂志，2012，21:279-280．