急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后患者早期心脏康复计划的护理进展

王 霞

心血管疾病起病突然，危险性大，仍是全世界成年人死亡的第一原因，占所有死亡人数的30%，每年约1750万人死于心血管疾病[1]。随着医学的发展，特别是冠状动脉介入治疗，患者的生存率显著提高，死亡率明显下降。早期心脏康复计划对改善患者远期预后，提高生活质量，早期进入社会与职业的回归有着十分重要意义。护理工作不仅鼓励和促进患者参与心脏康复，并且推进了康复程序的进展，护理人员的大量随访工作能够鼓励患者持续参与心脏康复，特别是以家庭为基础的康复[2，3]。制定符合于患者需求的个性化护理康复计划不仅要以国际上的最新推荐为基础，还应受文化影响，要符合于患者的需要[4]。笔者现将急性心肌梗死PCI术后早期心脏康复计划护理具体措施综述如下。

1 护理评估

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术毕入CCU病房后，一方面需评估患者基本情况、生活自理度、对疾病的认知、心理情绪反应、家庭经济、社会支持系统等，另一方面对患者可能出现的严重心血管事件的危险程度进行危险分层，通过必要的心血管辅助检查、心电图、超声心动图、心肌损伤标志物等，判断缺血心肌的数量、左室功能受损的程度、发生心律失常的危险性[5]，根据评估结果确定患者危险层次，对患者的康复要求各有侧重。

2 运动处方

随着急性心肌梗死心脏介入手术的发展，使阻塞的冠状动脉早期开通，给早期康复提供了有力的条件。美国心脏病学会和美国心脏协会2004年明确提出，无复发缺血性不适、心力衰竭症状、严重心律失常的急性心肌梗死患者卧床时间不应超过12～24 h，入院后即开始心脏康复，强调了对ST段抬高型急性心肌梗死患者进行早期康复运动的重要性[6]。大量研究结果表明，无并发症急性心肌梗死患者接受科学系统的早期康复治疗是安全可行的。刘江生等[7]制定出急诊PCI术后1周的康复程序，在生活料理与活动锻炼中第1～2天能量消耗为1～2 METs，第3天能量消耗为2～3 METs，第4天能量消耗为3～4 METs，第5天能量消耗为4～5 METs，第6～7天能量消耗为5～7 METs。如患者活动中遇到下列情况应立即停止，然后视情况延长活动程序:(1)出现心率≥110次/min。(2)出现心绞痛、胸闷、心悸等症状。(3)ST下移≥0.1 mV 或上移0.2 mV。(4)收缩压上升 200 mmHg，或反而下降≥10 mmHg。(5)出现严重心律失常。唐雪梅[8]对急性心肌梗死溶栓治疗后的患者进行2周康复护理，结果显示，干预组的临床不适症状如头晕、腰背痛、腿软、便秘、心悸、腹胀较对照组明显减轻，并且干预组的平均住院时间明显短于对照组。曾淑华等[9]认为活动处方早期应用在急性心肌梗死患者中可减少肺部感染和直立性低血压并发症的发生。

急性心肌梗死PCI术后康复运动可显著减少血内皮素水平，提高一氧化氮、降钙素基因相关肽水平，提高纤溶酶的活性，降低血小板的活性，抑制平滑肌细胞增生，从而扩张冠状动脉，增加运动贮量，减少冠状动脉血栓形成，减轻或逆转动脉硬化病变。另外早期康复运动，可使全身肌肉收缩，有利于挤压周围静脉，促进静脉回流，避免静脉内血液淤积、血栓形成[10]，并且减轻心肌梗死后的抑郁症状和与之有关的死亡率[11]。

3 健康教育

健康教育是康复计划中的主要环节，应让患者了解急性心肌梗死的发病原因、危险因素以及发病时先兆、症状体征，这些知识能够避免他们在需要寻求医疗帮助时而延误时间，对疾病的预后有很好的效果。对患者及家属进行日常生活指导，强调营养的重要性。急性心肌梗死发病开始2～3 d内，能量摄入以500～800 kcal/d为宜，食物总量1000～1500 m l，以减轻心脏负担。钠的摄入量控制在＜4 g/d，胆固醇摄入量＜300 mg/d[12]。强调以植物性食物为基础膳食，包括蔬菜、多种粮谷、豆类、坚果和水果等[13]。患者应保持大便通畅，维持成人正常排便的食物纤维摄取量为20 g/d[12]。热卡摄取不足会引起便秘[14]，B族维生素缺乏可影响整个胃肠道正常蠕动而形成便秘[15]，因此应根据患者病情摄取适量热卡及B族维生素，以预防便秘。很多患者及家属缺乏饮食结构的知识，忽视营养对急性心肌梗死的治疗作用，认为植物性食物营养不丰富，以高热能、高脂肪、动物性食物摄入为主。虽然保持良好的习惯对患者来说是巨大的挑战，需承受惯有行为的转变，但是在面对潜在生命威胁和难以预测的疾病时，患者需要重新自我评估，改善生活方式[16]。

4 心理行为干预

急性心肌梗死PCI术后患者常在没有思想准备的情况下突然发病，给患者带来很大的心理压力。有关资料证实，52%的患者有明显焦虑，表现为一种无明确指向的紧张、胸闷、心悸，担心病情预后，怀疑医师的技术及医院的抢救设备等[17]。焦虑是一种常见的负性情绪反应，能引起个体的痛苦体验，并借一定的生物学机制影响个体生理平衡，因此PCI后要进行心理调查及干预，使其转为健康心理，减少并发症发生。心理护理是一种重要的护理手段，绝大部分患者寻求心理支持，常用以下心理行为干预方法:

4.1 一般支持性护理 在与患者交往过程中，医务人员的言行时刻影响着患者的心理，通过温暖的言语、得体的举止、热情的服务、耐心的态度影响患者的感受和情绪。合理的劝导、启发、鼓励、对疾病的权威性解释，对患者将起到积极的暗示作用，帮助患者认识问题、改善心境、提高信心、促进康复。同时鼓励家属多给予患者情感上的支持，使其感受到亲朋好友的关爱，倾诉内心感受，从而维持良好的心理状态。

4.2 放松训练 放松训练可激发患者主动参与治疗的愿望，坚定治疗疾病信心，使患者注意力分散，身心放松，达到缓解紧张、恐惧、焦虑、绝望等负性情绪的目的。床上操使心血管介入术后患者得到放松，减轻了患者紧张、焦虑和失眠等症状，提高了患者的舒适度[18]。另外按照陈映琳等[19]制定的放松训练程序，从头、两臂、两腿、双足逐渐肌肉放松，同时配合自我暗示，使患者情绪进入安静状态，心理紧张得到缓解，在正性心理的调节下，致痛物质和抗镇痛物质减少，疼痛程度也相应减轻。近年来，音乐疗法日渐盛行，音乐通过听觉作用于机体，可协助个体达到生理、心理和情绪的整合，是良好的辅助疗法[20]。杨则成等[21]研究证明，良好的音乐刺激可经听觉直接作用于大脑边缘系统、网状结构、下丘脑和大脑皮层，产生调节患者精神状态的引导作用，减轻患者的焦虑和抑郁。

4.3 认知行为疗法及森田疗法 认知行为疗法及森田疗法是我国临床广泛应用的两种心理治疗方法，尽管在治疗程序和具体操作方法上不同，但在对疾病本身规律和规律认识上以及治疗原则上有显著相似性。认知行为疗法强调情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，治疗中可通过谈话、疏导、辩论来改变患者的不合理信念，重建合理的认知与信念[22]。王虹等[23]通过客观分析患者影响睡眠的不利因素，来纠正老年伴焦虑史的急性心肌梗死患者睡眠知识认知的偏差，消除不良行为及生活方式，有效改善患者睡眠质量，改善患者心理问题。森田疗法由日本慈惠医科大学森田正马教授创立，其基本原理是“顺应自然，为所当然”[5]，让患者明白什么事情在自己控制当中，什么事情是自己控制不了的，控制不了要听从医师的医嘱，除此之外不要过多关注，只有这样才能把固着于自己的注意力改变方向，使之向外，促进患者早日正常工作生活。王壮生等[24]运用森田疗法教育患者对客观事物要正确认知，并且积极服从，自然地转移注意力并调整情绪，治疗前后分别应用焦虑自评量表、抑郁自评量表及6min步行试验作为观测指标，结果表明，森田疗法可更好地改善心肌梗死恢复期患者的焦虑、抑郁症状及运动耐力水平。

5 小结

综上所述，随着医学的不断发展，护理模式的转变，急性心肌梗死的康复护理已成为治疗急性心肌梗死不可缺少的重要组成部分。护理人员应根据患者的心脏功能制定个性化康复计划，因人而异，采取多样的康复措施，在执行康复计划时需循序渐进，持之以恒，促进患者全面康复。

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