心理干预在冠心病患者中的应用现状

陈彩真 金昌德

冠心病(CHD)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[1]，是中老年常见的心身疾病之一。WHO 2000年报道[2]，全球1700万人死于心血管疾病，占各种原因死亡人数的1/3，其中80%发生在经济欠发达国家。中国卫生部2007年最新流行病学调查显示，冠心病的死亡率占心血管疾病的67.1%，而且预计到2020年心血管疾病的危害性将跃升为第一位，成为我国最重要的公共卫生问题之一[3]。冠心病是一种典型的心身疾病，社会心理因素在其发生、发展、转归和预后中起着重要作用。有报道显示[4]，55.3%的冠心病患者出现不同程度的负性心理如焦虑、抑郁等，而这些负性情绪又是影响冠心病的发生、发展、治疗及康复的重要因素。随着心理干预的应用，患者的心理健康状况、血管内皮功能、血小板活化及治疗依从性均得到明显改善，对临床护理工作有现实的指导意义。现综述心理干预在冠心病患者中的应用现状。

1 不同的心理干预模式在冠心病患者中的应用

由于冠心病患者常伴随不同程度的心理问题，调查和干预患者的心理健康状况已逐渐成为其二级预防的主要研究内容之一。目前常见的心理干预模式有治疗性沟通疗法，角色扮演心理干预技术、五志相胜心理干预模式、综合性心理疗法等。

1.1 治疗性沟通疗法 治疗性沟通疗法是应用整体护理、心理学、伦理学等理论知识，以护理人员为主导，患者及其家属为主体的互动疗法，根据患者在疾病治疗与护理不同时期的不同需要来确定沟通主题。治疗性沟通疗法由三部分组成，即一般性沟通 、评估性沟通和治疗性沟通。赵月霞等[5]采用治疗性沟通疗法对冠状动脉介入治疗患者进行心理干预，结果大大改善了患者术前的焦虑情绪，明显提高了患者对护理人员的工作满意度。治疗性沟通的实施过程犹如护理程序一样，是一种良性循环，并且环环相扣，明显改善了患者的不良心理状态，取得了良好的治疗效果。

1.2 角色扮演心理干预技术 角色扮演疗法是由维也纳精神病学家莫雷诺的心理剧发展而来，是集体心理治疗的方法之一。其机制是通过角色扮演来重述事件或通过合理想象改善患者的不利情境，从中找到自己的现实生活。实施过程主要为角色及情景设计、剧本准备、角色准备、场地准备及认知心理治疗。情景剧使用形象生动的道具，帮助患者理解记忆和加深印象。在角色扮演中，每个患者都能去教育、帮助他人，这种支持性的体验会使患者认识到自己存在的价值，从而提高自尊。田秋梅[6]对冠心病住院患者采用角色扮演心理干预技术，并使用自我概念量表、症状自评量表进行效果评定，使患者的自我概念和各种心理症状明显得到好转。

1.3 五志相胜心理干预疗法 随着中医护理的发展，中医与心理干预相结合的疗法同样取得了良好的治疗效果。喜、怒、忧、思、恐五志分属心、肝、肺、脾、肾五脏。五志相胜理论是中医五行相生相克的原理，即“怒伤肝，悲胜怒;喜伤心，恐胜喜;思伤脾，怒胜思;忧伤肺，喜胜忧;恐伤肾，思胜恐”。“怒、思、忧”在中医疗法看来，是冠心病患者的重要病机。毛瑞峻等[7]在常规治疗的基础上针对冠心病患者“怒、思、忧”的情绪特点施以五志相胜心理干预疗法。并采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评价，大大改善了患者的焦虑、抑郁情绪并且提高了心电图的总有效率和患者的生活质量。五志相胜疗法把中医疗法与心理干预相结合，效果显著。

1.4 综合心理疗法 综合心理疗法是整体运用支持性心理疗法、行为认知疗法、音乐疗法及森田疗法等，充分发挥每种方法优点的一种干预技术。其中森田疗法是使患者积极面对疾病，接受患病事实。当患者已经接受了“不完美的”自己后，引导患者采取积极的治疗态度，继续做自己力所能及的事，从而改善患者的不良情绪和错误认知，实现改善患者生活质量和遵医行为的目的。常丽等[8]采用综合心理疗法对冠心病患者进行干预，并采用SAS和SDS进行评价，明显改善了患者的焦虑、抑郁症状，缩短了平均住院天数。李良娥等[9]采用综合心理干预疗法，并使用SAS，SDS和西雅图心绞痛量表及明尼苏达心力衰竭生活质量调查表进行评分，大大改善了患者的不良情绪，提高了患者的生活质量。

2 心理干预对冠心病患者的影响

2.1 心理干预对冠心病患者血管内皮的影响 冠心病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，而血管内皮功能失调是动脉粥样硬化的最初表现。目前认为血管内皮是心血管危险因素作用的靶器官之一[10]。临床研究发现，内皮细胞损伤所致的内皮功能不全是心绞痛、充血性心力衰竭等的早期表现或根本原因。研究证实[10，11]，肱动脉内皮舒张功能检测可以反应冠状动脉内皮功能。高茂杰等[12]采用支持性心理疗法，用肱动脉超声进行评价，使患者的肱动脉管径、血流速度、血流量和扩张性增加，血流阻力降低，肱动脉内膜－中膜厚度变薄，血管内皮功能明显改善。这与黄宇玲等[13]的报道相符。

2.2 心理干预对冠心病患者血小板活化的影响 血小板活化与患者的心理状态存在显著相关性，尤其是抑郁、焦虑等与冠心病的发生存在密切关系[14]。影响血小板活化的原因较多，患者自身心理状态、血脂、手术损伤血管内皮等都对血小板活化产生影响。穆树敏[15]对行冠脉介入手术的患者采用药物和心理干预，并检测血小板P－选择素和血小板α颗粒膜蛋白水平。结果证明，两个指标明显下降，血小板活化水平显著降低，这与李臻等[16]的研究结果是相符的。

2.3 心理干预对冠心病患者治疗依从性的影响 冠心病短时间内难以治愈，患者容易出现悲观、失望等负面情绪，降低其治疗依从性。心理干预作为一种有效的护理方法，能较好地改善患者的治疗依从性，提高治疗效果。Cockayne[17]对冠心病患者采用因特网方式进行心理干预，使用患者健康问卷抑郁量表和患者依从性量表进行评价，大大改善了患者的抑郁等状况和治疗依从性。孙彩凤[18]对心绞痛患者实施心理干预与健康教育，明显改善了其治疗依从性，使其能积极配合治疗，有效地控制病情的发展，其报道与屠燕等[19]相符。

3 讨论

目前学者们采用不同的干预模式均取得一定的效果，但心理干预在冠心病中的应用还需要进一步的研究:首先，要加大样本量，使这些心理干预方法更加科学性、实用性和可靠性。其次，因为很多心理干预方法以主观评价为主，缺乏统一的评价标准，并且不同的实施者进行干预，效果的差异性很大。如何建立有效的评价体系，也值得探讨。再次，冠心病患者有不同的心理和疾病特点。不同的患者心理干预方法也有很大的差异，要针对患者不同的心理特点，做出相应的、具有针对性的干预方法，做到具体病例具体模式。对同样的心理特点，不同的心理健康水平的患者也要模式具体化，研究其最适合的干预方法。实践证明，心理干预治疗不仅能明显改善冠心病患者的血管内皮功能，对疾病的发展、预后及其转归发挥积极作用，而且心理干预和必要的药物干预能有效地改善患者情绪，消除焦虑、抑郁症状，确保手术顺利进行，减少术后再狭窄及其他血管事件发生。心理干预可以明显改善冠心病患者的治疗依从性，提高其遵医行为、治疗效果和生活质量，具有重要的临床实践价值。

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