一期后路椎弓根钉固定治疗胸腰椎结核的疗效观察

李 伟，张春玲，马朋朋

（河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000）

·论 著·

一期后路椎弓根钉固定治疗胸腰椎结核的疗效观察

李 伟，张春玲，马朋朋

（河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000）

目的观察一期手术后路行椎弓根钉固定治疗胸腰椎结核的疗效。方法选择胸腰椎结核患者72例，一期手术先选择上下非病灶椎体行椎弓根钉系统内固定，此阶段术前仍应进行常规化疗，术中不同时行病灶清除术。一期手术后抗结核治疗2～3周。密切观察患者红细胞沉降率、Cobb角、神经症状的改变。结果术后随访18～36个月，患者红细胞沉降率、Cobb角、神经症状与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胸腰椎结核先行后路内固定，可以增加脊柱的稳定性，明显改善临床症状，对抗结核药物治疗有明显的支持作用。对病灶的复发及畸形的加重有明显的治疗作用。

结核；脊柱；内固定器；治疗结果

脊柱结核是常见的肺外结核。我国是结核病负担最严重的国家之一，居世界第2位，其中骨关节结核占结核病的15％，脊柱结核占骨关节结核的70％以上［1］，而且脊柱结核以青壮年居多［2］。胸腰椎结核早期可出现椎间盘病变、椎体内小面积脓肿，后期病变加重后，常出现比较严重的椎体破坏，较多的椎间隙及椎旁脓肿形成，从而破坏脊柱稳定性。失稳定脊柱，截瘫风险大，病灶不稳定。在彻底清除病灶的基础上，积极重建脊柱的稳定性，是脊柱结核治疗的根本目的［3］。我科对72例胸腰椎结核患者采用一期后路切口椎弓根钉内固定治疗，临床效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科2009年6月—2011年6月收治胸腰椎结核患者72例，男性40例，女性32例，年龄27～75岁，平均51岁。其中胸椎14例，胸腰段36例，腰椎22例。合并椎旁脓肿60例，合并死骨53例，椎间隙变窄、周围软组织影增宽18例，合并截瘫10例，合并肋间神经痛10例。术前脊柱后凸Cobb角为17.4～38.1°，平均27°。脊髓神经功能按美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Assocoation，ASIA）分级，A级2例，B级4例，C级8例，D级44例，E级14例。所有患者手术前均通过X线片、CT、MRI影像学检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：所有患者均行血尿常规、肝功能等术前常规检查，行结核抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白及影像学检查，排除活动性或急性期肺结核。手术前常规抗结核治疗即可，一般为四联或联抗结核治疗，异烟肼（100mg，口服，3次/d），利福平（450mg，口服，1次/d），乙胺丁醇（750mg，口服，1次/d），对氨基乙酰水杨酸钠（8g，静脉滴注，1次/d），链霉素（0.75g，肌内注射，1次/d）。术前一般情况良好，肺部情况正常，体温正常或低热，疼痛缓解，红细胞沉降率一般不高于40mm/h，血红蛋白不低于95g/L。

1.2.2 手术过程：不等待抗结核时间，术前常规准备完成后即进行一期后路椎弓根钉系统内固定，对合并有截瘫或神经症状的患者均一期行后路单侧椎板减压对侧植骨固定术以改善神经症状，仅有肋间神经痛的不做减压，手术中选择病灶上下正常椎体固定，不进入病灶，本组患处最多跨超3个椎体，手术平均用时100min，出血量200～500mL，术后患者回病房继续抗结核治疗。

1.2.3 术后处理：手术后经2～3周抗结核治疗，对临床症状明显改善，且病灶只是椎间隙变窄，周围软组织影增宽，脓肿较小，无死骨或死骨不多的结核病灶可以行非手术治疗；对有较大脓肿、死骨、神经症状或截瘫改善不明显的患者行二期病灶清除，胸椎病变行侧前方入路，清除病灶后行后段肋骨植骨，嵌入间隙，腰椎行髂骨块嵌入，一般不做固定。术后卧床1～2个月后，视患者身体情况及脊柱的稳定程度，可在支具保护下逐步下地活动。术后抗结核治疗需持续至12～18个月，抗结核期间每月复查血常规、红细胞沉降率、肝肾功能，每3～6个月复查X线片。

1.3 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 神经功能评价：按2006年ASIA损伤分级标准，术前A级2例，B级4例，C级8例，D级44例，E级14例，术后A级0例，B级0例，C级4例，D级12例，E级56例。术后神经功能明显改善，与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 Cobb角评价：一期后路椎弓根钉系统内固定术前Cobb角为（27.03±6.16）°，术后矫正为（13.67±2.86）°，术后6个月为（13.85±3.08）°。结果表明，术后Cobb角较术前明显减小，其变化差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月与术后相比，Cobb角丢失不明显，其差异无统计学意义。

2.3 ESR评价：一期后路椎弓根钉系统内固定术前红细胞沉降率为（48.47±12.55）mm/h，术后6个月为（20.58±5.00）mm/h，较手术前有明显降低，其变化差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

脊柱结核的发病率在骨关节结核病中仍占首位，椎体破坏后，会导致脊柱后凸畸形，压迫脊髓及马尾神经。Luk等［4］认为药物治疗适用于某些早期病例，对于存在神经压迫症状或波及多个节段的后凸畸形者，应尽快手术减压并通过融合实现稳定椎体，避免出现脊髓症状等继发退行性病变或迟发截瘫。英国医学研究会（british medical research council，BMRC）［5-6］和Rajasekaran［7］也指出后凸畸形依然是非手术治疗的常见并发症。

对脊柱结核患者行手术治疗，一期仅行后路椎弓根钉固定、有选择性二期病灶清除的优点是把一期同时做的病灶清除和内固定分解成了2次手术，降低了手术创伤对患者全身状况的影响，减少了术中的总出血量，这对结核患者的康复是十分重要的。另外，从我们临床总结中发现，绝大多数患者在脊柱稳定、配合药物治疗后，病灶稳定或消失，避免了二期手术。而且，一期后路固定可以完全避开病灶和内固定物对病灶的影响，病灶中无异物存在。椎弓根钉后路固定有效可靠，这对病灶的稳定起到了至关重要的作用，对抗结核药物作用的支持是明显的［8］。

综上所述，一期后路椎弓根钉内固定治疗脊柱结核，手术创伤小，避免异物对病灶的影响，重建了脊柱稳定性，增强了抗结核药物疗效，术后临床效果良好，值得推广。

［1］ REZAIAR，LEE M，COOPER PR，et al.Modern management of spinal tuberculosis［J］.Neurosurgery，1995，36（1）：87-98.

［2］ JUTTE PC，VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH，BORGDORFF MW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the netherlands［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86（6）：901-904.

［3］ LEE SH，SUNG JK，PARK YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case serise［J］.JSpinal Disord Tech，2006，19（8）：595-602.

［4］ LUK KD.Tuberculosis of the spine in the new millennium［J］. Eur Spine J，1999，8（5）：338-345.

［5］ MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY ON TUBERCULOSIS OF THE SPINE.A 15-year assessment of controlled trials of themanagement of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong［J］.JBone Joint Surg Br，1998，80（3）：456-462.

［6］ DIETZEDD，FESSLER RG，JACOBRP.Primary reconstruction for spinal infections［J］.JNeurosurg，1997，86（6）：981-989.

［7］ RAJASEKARAN S.The problem of deformity in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（398）：85-92.

［8］ 贾晨光，刘丰胜，高建国，等.脊椎结核病灶清除内固定术后不愈原因分析与处理［J］.河北医科大学学报，2011，32（2）：204-206.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）08-0933-02

2013-04-19；

2013-05-21

河北省2010年医学科学研究重点课题计划（20100146）

李伟（1977-），男，北京昌平人，河北北方学院附属第一医院主治医师，医学硕士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.024