婴幼儿法洛四联症术后早期并发症的观察和护理研究进展

金全金

法洛四联症(tetralogy of fallot，TOF)是以主动脉骑跨、室间隔缺损、肺动脉狭窄和右室肥厚四种征象为主要病理特征的先天性心血管复合畸形［1］。在先天性心脏病中约占10%，在儿童紫绀型心脏畸形中则居首位，占50%～90%［2］。法洛四联症是一种常见的复杂性先天性心脏病，术后经常出现各种并发症，不仅影响手术疗效，而且增加死亡率。现将婴幼儿TOF手术早期并发症的观察及护理进展综述如下。

1 婴幼儿TOF术后常见并发症及护理

1.1 低心排血量综合征 低心排综合征是最常见的手术并发症，也是导致术后早期死亡的主要原因［3］，发生率为15.5%，占全部并发症的 37.8%［4］。其发生的因素:(1)病情重，畸形过于复杂。(2)术前心功能较差，肺阻力过高导致右心功能受损。(3)体外循环灌注阻断时间过长。(4)术后治疗及护理不当等因素［5］。心脏直视手术患者由于受麻醉、低温、体外循环、手术创伤等影响，术后早期可出现有效循环血容量不足，心肌收缩功能不同程度损害和外周张力变化等，均可使循环系统功能受到影响［6］。术后予患儿持续心电监护，注意观察心率及心律，保证术后足够的心排血量，有利于右心功能及肺功能恢复。持续监测有创动脉压及中心静脉压，中心静脉压不超过15 cmH2O。密切观察并记录患儿的血压和周围循环情况，如患儿周身皮肤的颜色、温度、湿度、动脉波动情况以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况［7］。心肌缺血、心肌收缩力和外周阻力改变、血容量不足都可引起血压的变化，如有异常时查找引起的原因，根据不同的原因及时给予相应的处理。及时准确地执行医嘱，如增强心肌收缩力和心排血量、正性肌力药物、血管活性药物以及减轻心脏前、后负荷药物等，并注意观察有无低心排的发生。所有的药物都使用微量泵，保证每小时所使用的药物剂量，防止因输液速度不均而引起不良后果。因血容量不足而引起低心排时，及时报告医师给予补充血容量，早期应用洋地黄类药物，增强心肌收缩力。补液量不超过2～3 ml/(kg·h)为宜或维持负平衡［8］。

1.2 灌注肺 TOF患儿肺血管发育差，体肺侧支较多，手术时间过长，术中体外循环对肺组织的损伤，术后肺血流量及肺动脉压增高可导致气道分泌物增多，肺间质炎性渗出，肺泡透明膜形成而发生灌注肺。灌注肺最早发生在术后即刻，最晚在术后2 d，表现为呼吸困难、低氧血症、泡沫血痰等［9］。因患者持续处于低氧状态，尤其是重症及大龄患儿常有丰富的侧支循环，易造成肺部并发症，术后应延长呼吸机使用时间［10］。术后用呼吸机辅助呼吸，PEEP 4～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，另外注射东莨菪碱可有效减少术后肺部渗出［11］。PEEP值切忌瞬间加大，防止肺泡塌陷及气胸。尽量避免不必要的刺激，防止躁动，减少心肌耗氧量，特别是使用呼吸机及吸痰期间，使用镇静剂让患儿充分镇静，防止气管插管的移位和脱落。密切观察SpO2的变化，术后每2～4 h测1次血气分析，病情稳定后延长时间间隔，或根据患儿病情可随时做血气，根据血气分析结果，随时调节呼吸机的各种参数。及时吸出呼吸道分泌物及痰液，保持呼吸道通畅。吸痰时由2名护士吸痰，吸痰前1名护士先用球囊加压给氧后，边拍背边观察SpO2的变化，另1名护士边吸痰边观察分泌物及痰液的性质、量、颜色，之后再用球囊加压给氧。如此反复操作，但每次吸痰时间不能超过15 s，不宜过频吸痰。注意气道湿化以防痰液黏稠。

1.3 出血 TOF患儿因凝血机制差、侧支循环丰富、术前有低氧血症、术中抗凝等原因可导致术后出血，护士应妥善固定引流管，做好引流管护理，术后4 h内每15～20min挤压引流管1次，病情平稳后逐渐减少挤压次数，每小时1次，一般采用双手向引流瓶方向挤压引流管［12］，防止血块堵塞引流管，保持引流管通畅。密切观察引流液的性质、颜色、量及切口敷料有无渗血等。出血量维持 2 ml/(kg·h)以下，出血量为3～5 ml/(kg·h)时，观察血常规各项指标及心功能 ，如无特殊变化，各项指标在正常范围内，或无需特殊处理时，根据医嘱适当的补液，并继续观察出血情况，如出血量5～10 ml/(kg·h)观察有无活动性出血，边按上述处理边找引起的原因，同时执行医嘱给予补液或补充血容量，保证有效血容量。如出血量大于10 ml/(kg·h)，出现血压下降、脉压差变小、尿少、引流量多或突然减少等症状时考虑心包填塞的可能，一旦确诊时应立即开胸探查。

1.4 心律失常 右心肥大和术后低血钾是导致术后心律失常最常见的原因［13］。术后持续心电监测，如发现心律失常，及时报告医师，遵医嘱使用抗心律失常药物，注意观察用药后的作用及副作用。必要时应用起搏器，配合医师共同抢救。定时监测电解质，维持酸碱平衡及血钾浓度，保持血钾浓度3.5～4.5 mmol/L为宜，避免水、电解质代谢紊乱。

1.5 肾衰竭 因TOF疾病病情复杂，手术困难且耗时较长，术后易发生各种脏器的并发症。因为尿量和尿比重是临床上最简单又能直接反应肾血流灌注、体液平衡及灌注肺的重要指标，故应严密监测每小时尿量，计算累计尿量，并记录在特护单上［14］。保持尿量在1 ml/(kg·h)以上，做好会阴部及引流管护理。当尿量少于0.5 ml/(kg·h)、酸碱平衡失调、比重增加、血红蛋白尿时应警惕肾功能衰竭的可能［15］。术前、术后心功能障碍，可引起全身浮肿，密切监测血浆胶体渗透压，遵医嘱补充血浆及白蛋白。护士根据患儿心功能、中心静脉压、电解质、发病原因等因素，调节好输液速度，达到升压、利尿、碱化尿液的目的，必要时行腹膜透析。

2 小结

TOF术后并发症的观察及护理将直接影响手术治疗效果，减少术后并发症及死亡率，提高手术成功率。因此，婴幼儿TOF术后护理当中加强对并发症的观察并及时给予行之有效的护理措施及治疗是非常重要的。

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