经皮肾镜治疗重症胰腺炎患者术后应用三腔负压引流管的护理

李喆雯 燕菊萍 段 鑫

李喆雯:女，本科，主管护师，护士长

感染是重症急性胰腺炎最严重的中晚期并发症，需进行及时充分的引流［1，2］。传统外科多采用开腹坏死灶清除和置管引流术治疗，但开腹手术创伤大、风险高，且单次手术和被动引流常难以达到彻底清除坏死组织和通畅引流目的，而反复手术势必造成患者创伤太大而难以承受，增加并发症发生率［3，4］。经皮肾镜下胰腺坏死组织清除术联合术后三腔负压引流管持续冲洗及主动引流创伤小、引流效果好，可明显改善患者预后，促进康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2013年1月我院经皮肾镜治疗重症胰腺炎术后应用三腔负压引流管的患者10例。其中男7例，女3例。平均年龄47 岁。胆源性胰腺炎7例，酒精性3例。从胰腺炎发作到我院首次进行腹膜后经皮肾镜坏死组织清除及置入三腔负压引流管时间平均为2～6 周。全部患者均治愈出院，其中最长住院92 d，最短住院日为47 d。平均住院时间63 d。

1.2 治疗方法 患者入院后先给予禁食水胃肠减压、抑制胰腺分泌及胃肠外营养支持治疗，同时予以多器官功能监测及支持。对于急性液体积聚导致腹压升高的患者，可先在CT 引导下经腹或腹膜后途径穿刺置管引流减压，留置中心静脉穿刺导管持续引流。2～6 周患者度过急性反应期，复查CT 证实有胰腺坏死合并感染性积液，且有血象升高、发热等感染证据时，可行经皮肾镜下坏死组织清除术。术前先在CT 定位下进行腹膜后途径的穿刺置入导丝导管，确定目标病灶部位和性质，然后患者进入手术室在全身麻醉下，切开穿刺部位皮肤，在导丝导管引下利用腹腔镜Trocar 扩张窦道，经皮肾镜清除脓腔及坏死组织。术毕医师顺Trocar放置26F 三腔负压引流管1 根用于冲洗引流，予以双重固定。术后引流管持续冲洗并行负压引流，置管冲洗引流10 d 复查CT，对比了解引流管周围积液及坏死组织脱落情况，必要时可择期再次行经皮肾镜下的坏死组织清除术及再次置管引流。如患者一般情况改善，CT 提示无明显感染性积液，脓腔塌陷，冲洗液清亮，引流液淀粉酶正常，可考虑逐步拔除三腔引流管。本组4例患者2 次手术，6例进行1 次手术，10例患者共留置14 根引流管。

2 护 理

2.1 引流管设计 三腔负压引流管分为负压引流腔(主腔即内腔)接负压吸引瓶，进气腔(外腔)连输液器的无菌排气管，以滤过空气，进水冲洗腔(外腔)接无菌生理盐水冲洗。引流管变被动引流为主动吸引，可明显改善引流效果。设计的进气腔使外界空气通过无菌过滤膜进入到引流管外腔，避免了因腔内负压过大导致坏死组织吸附而堵塞侧孔。进气腔设计使得引流区域形成压力梯度，即远离引流管区域负压低甚至为零;靠近引流管中心区域的负压则逐级升高，只有具有流动性的分泌物和游离的坏死脱落组织才能被选择性引流，而正常肉芽组织则不会被强大的负压吸附，因此能保持引流通畅。

2.2 引流管管理

2.2.1 评估风险，粘贴标识 为患者置入三腔引流管后及时评估全身及局部情况，填写“防管道滑脱评估及措施落实表”，其中包括管道种类、患者意识、防范措施等，并在床头插入专制的红底黑字的“防脱管”警示卡，同时对患者及其家属做好宣教，强调管道留置的重要性与意义，讲解置管期间的注意事项及配合事宜，下发“管道维护温馨提示单”。此外由于三腔负压引流管进出口多，连接较为复杂，为避免混淆，在冲洗管腔、进气管腔末端粘贴绿标识，引流管腔末端粘贴红标识，并注明管道类别、置管时间，在管道进入体腔处做好黑色标记，以了解置入的深浅度。

2.2.2 稳妥固定，勤于整理 由于三腔引流管管径较粗、持续冲洗需绝对卧床，患者舒适度较差，会出现不耐受而发生非计划性拔管。故置管后医师用缝线将管腔固定于皮肤上，护士再选用防过敏粘性强的3 M 胶布交叉螺旋固定于侧后腹壁，每日晨间、午后、晚间护理时护士规范整理引流管连接管，如冲洗装置、负压瓶放置的位置等，尽量将各装置、容器放置在患者同一侧，便于观察，同时预留足够长度，避免活动时牵扯而滑脱。对于术后个别躁动、不配合的患者，正确使用约束带，必要时通知医师使用镇静剂，以保证管道固定稳妥。

2.2.3 加强巡视，及时调整 术后患者生命体征平稳后取半卧位，每小时巡视三腔管冲洗引流状况，巡视内容包括:(1)引流液性状。(2)吸引管声音，正常的吸引声是混有冲洗液流水声，如管道中发出鸣笛般细而尖的声响，则应考虑吸引管有异物堵塞导致狭窄，如听不到吸引声，则说明吸引管已完全堵塞。(3)冲洗管入量与引流管出量对比，出量应大于入量。(4)适当的负压吸引值，过低会丧失吸力，过高则需考虑有无堵塞。(5)引流管周围有无渗漏，患者卧位改变时有无折管等。(6)引流管位置及固定是否稳妥。以上项目均用符号填写注明在专科管道巡视单上，便于交接连续管理。早期引流液以脓性为主，伴有分泌物的冲洗引流液证明冲洗引流效果良好，应予以保持。如术后早期就出现分泌物少，引流液清亮应怀疑是否有侧孔堵塞，需及时通知医师。坏死的纤维结缔组织脱落常为侧孔堵塞的原因，此时可将引流管内芯拔出，进行冲洗无菌处理后再置入外套管或将外套管原位转动，就可以很好的解决引流不畅的问题。尤其需要注意的是，如果引流液内含有鲜红色分泌物，应警惕消化酶腐蚀大血管出现的腹膜后出血。出血是胰腺坏死组织清除术最严重的并发症，此时应立即停止负压吸引，通知医师共同进行处理。

2.2.4 持续冲洗，保证有效引流 创面的持续冲洗是保证引流通畅的重要环节。术后当天即进行持续冲洗，冲洗液选择无菌生理盐水，常规3000 ml/d，每4 h评估1 次出入量。当发现入量大于出量时，可能吸引不畅，需及时关闭冲洗管，防止更多冲洗液进入腹腔内，再查找原因，通知医师处理，确保引流有效。冲洗液滴速一般维持在30～40 滴/min，如观察到分泌物黏稠度高，絮状分泌物较多，可加快冲洗输液速度甚至改用注射器推注，直至絮状物排出。患者一般经10 d 持续冲洗引流后复查CT，如脓腔缩小、可减少每日冲洗量或改为间断冲洗，负压也可以逐渐撤退。

2.2.5 规范操作，预防感染 在无菌操作下定时更换负压吸引瓶，避免瓶内液面超过瓶体的2/3。对置管引流期间发热的患者，需及时送引流液进行细菌培养检查，抽取标本过程前应停止冲洗，利用无菌吸痰管抽取深部分泌物进行培养以提高标本阳性率。本组病例共进行细菌培养24 次，培养阳性率78%。

2.3 卧位管理 本组患者置管冲洗期间绝对卧床，由于引流管较粗，置于侧后腹壁，患者难以平卧，舒适度差，加之冲洗吸引装置限制了患者床上的活动度，久卧易发生压疮、下肢深静脉血栓和坠积性肺炎等并发症。因此加强卧床期间基础护理工作的落实尤为重要，定时协助患者翻身叩背，指导其缩唇呼吸、有效咳嗽，并鼓励患者行双下肢主动锻炼，对于活动无耐力的患者，可以使用下肢压力梯度治疗仪，以预防血栓形成。

2.4 心理护理 坏死性胰腺炎病程长，大致分为急性反应期(2 周)、全身感染期(2 周～2月)、残余感染期(2～3月)［5］，病情危重多变，常需要根据病情调整治疗方案，有时需要反复的手术治疗，费用较高，患者及家属常有很大心理负担和较多疑问，患者容易表现为情绪焦躁不安或悲观消极。虽然腹膜后入路经皮肾镜治疗方法减轻了患者的手术创伤，却并不能明显缩短病程，因此，在整个治疗过程中，护士应为患者提供安静舒适的诊疗休养环境，主动询问其需求，耐心倾听患者主诉，并客观地解答患者及其家属提出的各种问题。在冲洗更换装置等操作中，应动作轻柔敏捷，尽量减轻患者痛苦，同时用轻触、抚摸等动作，体现对患者的关爱之情，并适时对其治疗上的配合予以鼓励与称赞，对患者病情的稳定与好转表示充分的肯定，这对于提高患者遵医行为有很大帮助。

3 讨 论

经皮肾镜坏死组织清除术为急性重症坏死性胰腺炎患者提供了有效的微创治疗途径，但是单次的手术难以达到彻底清除坏死组织及通畅脓腔引流目的，术后利用三腔负压吸引管进行持续冲洗及主动引流，可克服传统引流技术的弊端，达到充分引流脓腔的目的，促进坏死性胰腺炎患者的恢复，降低二次手术的几率。由于持续冲洗和主动负压吸引是一个动态的引流系统，因此术后引流管的管理尤为重要［6］。本组患者的护理要点:(1)术中置管位置至关重要，如引流管位置不佳，或胰周及腹膜后有新发的不能被引流的脓腔，需要及时重新置管。(2)三腔负压引流管作为动态冲洗引流系统，引流效果好，但需及早评估脱管风险，提高警惕，强化宣教，稳妥固定。同时加强巡视和观察，尽早发现折管、负压变化、进气不良、侧孔堵塞等情况，及时调整处理以保持良好引流效果。(3)动态地冲洗负压引流系统，逆行性感染几率低。但引流系统有多管连接，在更换冲洗管和负压装置过程中，需注意严格无菌操作，防止逆行感染。(4)责任护士应对坏死性胰腺的病因、病理生理等充分掌握，对引流液的出入平衡、引流液的性状有动态评估和规范的交接记录。同时还需要结合患者的体温、血象及CT 复查报告等，对患者的治疗效果进行反复评估，配合医师作出合理的治疗决策。(5)坏死性胰腺炎病情复杂多变、病程长，责任护士需进行及时充分的沟通，取得患者及家属的信任配合，同时对引流过程中可能出现的问题予以事先告知，也有助于减少患者和家属的疑虑和担心。

经皮肾镜提供了治疗坏死性胰腺合并感染的微创路径，术后留置三腔负压引流管并行持续冲洗与有效吸引则极大地提高了该手术的疗效，责任护士对患者管道实施的动态、有效、规范化的管理维护，在促进患者早日康复中起着至关重要的作用。

［1］ Connor S，Alexakis N，Raraty MG，et al.Early and late complications after pancreatic necrosectomy［J］.Surgery，2005，137(5):499-505.

［2］ 汤礼军，汪 涛，田伏洲，等.置管引流并胆道镜清创治疗重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染22例体会［J］.中华实用外科杂志，2009，29(5):425-427.

［3］ Bucher P，Pugin F，Morel P，et al.Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36(2):113-119.

［4］ 江方正，童智慧，孙加奎，等.腹腔双套管用于重症急性胰腺炎感染坏死组织引流的护理［J］.护理学杂志，2011，26(22):19-21.

［5］ 中华医学会外科学会分会胰腺外科学组编.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

［6］ 赵庆华，蔡守旺，何 蕾.经皮肾镜置管冲洗治疗急性胰腺炎并发坏死感染的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(12):1082-1083.