Z字成型术治疗小儿先天性绞窄环的观察与护理

郭欣 李燕华 代少君

（北京积水潭医院小儿骨科，北京100035）

先天性绞窄环是一种儿童常见的先天性畸形，绞窄环的轻重存在很大的差异，从较轻的绞窄、半环形的绞窄、全环形的绞窄，甚至严重的可以发生宫内截肢[1]。由于绞窄环对血管神经的长期压迫，可以导致远端肢体的静脉回流受阻，导致肢体肿胀，进一步影响肢体的生长发育，甚至导致畸形的发生。早期进行手术治疗，不仅可以恢复肢体外观还有利于患儿的生长发育。使患儿获得满意的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取1998年4月～2010年7月我院收治的小儿先天性绞窄环患儿16例。其中男6例，女6例。平均年龄1岁4个月，最小年龄7个月，最大年龄4岁9个月，前臂1例，小腿9例，手指2例。

1.2 方法

1.2.1 手术适应证 绞窄环部位过深影响肢体生长发育，水肿严重。

1.2.2 手术方法 手术对绞窄环部位进行松解，手术术式为“Z”字成型松解。手术分两期进行，第一期松解全部绞窄环的一半，三个月后行二期手术将剩下的绞窄部位松解。手术将绞窄的皮肤完全切除，充分松解绞窄处的皮下组织，对紧张的筋膜进行彻底的环形切除[2]。

1.3 结果 本组患儿均经过二期“Z”字成型松解手术得到很好的效果，经过定期复查，获得完全随访，时间是1～6个月。肢体肿胀均有明显改善，手术后6个月肢体肿胀恢复正常，所有患儿的患肢肢体外观得到了很好的改善。

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 患儿家长的心理支持 要给予患儿家长稳定的心理支持。通过与本组患儿的家长的沟通，了解到患儿家长存在焦虑、担忧、内疚、自责等心理问题。针对这些心理问题制定相应的护理措施，加强与患儿家长的沟通交流，与患儿家长建立良好的护患关系，取得家长的信任，并采用成功病例来消除家长的顾虑，使患儿顺利接受治疗。向患儿及家长讲解麻醉的目的及相关注意事项，取得配合。由于患儿年幼，术前会出现饥饿性哭闹，可加重体内水分丢失。根据手术时间，并与医生进行沟通共同制定合理的禁食时间，做到人性化的饮食护理。

2.1.2 患儿的心理护理 本组患儿的平均年龄在1岁左右。因为患儿年龄幼小，入院后又因环境陌生，患儿不适应经常啼哭，并且惧怕医护人员接近。以上均不利于进行护理操作。根据这些特殊问题制定相应的护理措施，首先为患儿创造良好的病房环境，摆放玩具，吸引患儿的注意力。运用非语言的交流技巧与患儿交流，通过叫患儿的乳名、轻轻抚摸患儿的头部、握握患儿的小手，夸奖赞美患儿，与患儿建立良好的关系[3]。方便护理工作进行。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患儿在返回病房后先给予去枕平卧位，抬高肩部，保持呼吸道的通畅。尤其是1岁内的低龄幼儿极易发生呼吸抑制，密切观察患儿的呼吸变化。术后24h内监测患儿生命体征的变化，每1h检测1次血压、心率和呼吸。6h后恢复平卧位。

2.2.2 预防感染 术后预防性使用抗生素3～5d。在输液期间要加强静脉留置针的观察与保护，避免因渗液加重的患儿的痛苦。术后1周内监测体温的变化，术后14d拆线。本组病例无感染发生。

2.2.3 饮食护理 本组患儿以年幼患儿居多，多以母乳喂养为主。在母乳喂养的基础上指导患儿家长适当为患儿添加辅食，增加营养，利于伤口的愈合。

2.2.4 患肢摆放及护理 术后患肢要给予轻度外展，患肢下垫以软枕，轻度抬高患肢，促进末梢血液回流。观察患肢足趾末梢血运循环情况，在麻醉恢复期尤为重要，在麻醉消退过程中患儿会出现躁动，哭闹，下肢蹬踹等现象极易造成敷料的松脱。协助患儿家长按压患儿的膝关节，防止下肢出现剧烈活动，从而影响患肢伤口。严重时可以使用约束带约束下肢的活动，注意不要过紧，以免影响肢体的血运循环。患儿的皮肤柔嫩，注意观察敷料边缘处的皮肤，避免因局部敷料过紧，造成皮肤的损伤。

2.3 皮瓣的观察 要从皮肤温度、颜色、肿胀程度、毛细血管充盈反应时间方面来观察，时间是术后72h内，每1～2h观察一次。观察皮肤温度、颜色时要注意观察者的手部温度与患儿体温相近，如果手部温度过低或过高，都会影响观察效果，并与健侧作对比。皮肤色泽青紫提示静脉回流受阻，出现苍白、皮温低，提示动脉供血不足。毛细血管充盈反应时间的观察：用手指轻轻压迫患儿足趾末梢使之变苍白，快速移去手指，皮肤颜色应在1～2s内转为红润是为正常，如果时间大于5s或反应不明显应考虑有血运循环障碍存在。观察肿胀时要与健侧对比。出现皮肤温度低、颜色有变化、肿胀异常情况时，要及时通知医生。以上观察均要首先排除敷料包扎过紧的情况。

2.4 特殊性的护理 本组患儿年幼，不能通过正常的语言表达，啼哭是他们采取的主要方式。所以在护理过程中要注意患儿的啼哭，在手术后的48h内最常出现。排除饥饿、强迫体位、敷料过紧的情况后，要安慰指导患儿家长，采取抚摸、轻拍患儿，降低患儿的烦躁情绪。

2.5 健康指导 做好出院宣教，指导患儿家长掌握观察要点，加强对患儿的保护。术后定期复查。在有异常情况时要及时就诊。

3 小结

先天性绞窄环是儿童常见的先天性畸形，由于绞窄环对血管神经的长期压迫，可以导致远端肢体的静脉回流受阻，导致肢体肿胀，进一步影响肢体的发育，甚至导致患肢畸形的发生。早期进行二期“Z”字成型松解手术治疗，既可早期恢复肢体外观，更有利于患儿肢体的生长发育。通过对本组病例进行全面的评估，制定有针对性的护理措施，对患儿进行细致、严密的术后观察与护理，避免了手术并发症的发生，使患儿获得了满意的治疗结果。

[1]潘少川.实用小儿骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：131－132.

[2]徐易京，吕学敏.先天性狭窄环的临床治疗分析[J].创伤骨科论坛，2009，38（3）：7.

[3]关丽.先天性环状缩窄综合征10例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（36）：12.