急诊一期左半结肠切除吻合术38例体会

我院自2002年1月至2011年12月对因乙状结肠扭转肠坏死、左半肠结癌致急性肠梗阻、外伤致结肠断裂的患者38例行左半结肠切除一期吻合治疗，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组38例，男30例，女8例。最大年龄72岁，最小年龄23岁。乙状结肠扭转肠坏死4例，年龄分别是45岁、52岁、57岁、62岁。外伤致结肠脾区断裂l例，年龄23岁。其余33例均为结肠癌，其中肿瘤位于结肠脾区8例，降结肠5例，乙状结肠、直肠上段20例，发病年龄55～72岁。37例表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作，伴有不同程度的腹胀、水电解质平衡紊乱，伴有休克者4例；乙状结肠因扭转时小肠中段约50cm肠管被捆扎而缺血坏死1例。1例为严重车祸伤，表现为急性腹膜炎，失血性休克。

2 方 法 38例患者术前根据病史、体征及X线、B超检查，结合化验结果，37例诊断为急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作，1例严重车祸伤，腹腔穿刺抽出暗红色不凝固血性液体，诊断为急性腹膜炎，失血性休克。经积极输血、抗休克及纠正水电平衡紊乱、胃肠减压、抗感染等术前准备，均施行急诊手术治疗。乙状结肠扭转肠坏死者行坏死乙状结肠切除，其中1例合并小肠坏死者一并切除小肠行小肠端端吻合；结肠癌患者行结肠癌根治切除，游离肠管后，远端切断结肠，断端拉出腹腔，保护好手术野，敞开肠管远端，结肠肿瘤近段距肿瘤约5cm处切开肠管行结肠减压，小肠内容物多时一并减出，从阑尾残端插管（其中4例阑尾已经切除，从回肠末段行造瘘插管）至盲肠，灌入2000～3000mml灭菌生理盐水冲洗近端结肠，待冲洗液清亮后，再用200ml生理盐水加庆大霉素24万单位灌入结肠内，之后切除阑尾（或封闭回肠末段造瘘口），再切除预定要切除的结肠，常规做近、远端结肠残端（或直肠上端）吻合，吻合口处放置引流管。从肛门插入带有侧孔的引流管（直径1．5～2．0cm）至结肠吻合口上端l0cm以上，作为减压管。于吻合口附近放置腹腔引流管。1例车祸伤致结肠脾区断裂患者，因同时合并肠系膜上静脉破裂、肠系膜根部挫伤、失血性休克、小肠起始段坏死，行肠系膜上静脉修补，纠正休克后，切除坏死小肠，行空肠近切端与十二指肠升部端、端吻合，因病情危重未行肠减压及结肠灌洗，直接吻合断裂的结肠，吻合口处放置腹腔引流管，未常规放置肛管引流而关腹。术后4d拔除腹腔引流管，5～6d拔除肛管引流，恢复饮食，8～l0d腹部刀口拆线。

3 结 果 38例中37例切口一期愈合，无吻合口瘘及切口感染，随访3～6个月患者恢复良好，无明显不适及消化道疾病。1例术后3d发现吻合口漏，敞开伤口经负压吸引，换药及支持治疗，1月后形成瘘道出院，术后6月再次入院行二期手术治愈。

讨 论

结肠癌合并急性结肠梗阻是外科常见的急腹症之一，约占结肠癌的7%～29%［1］。尤其以左半结肠多见，占结肠癌合并肠梗阻的2／3［2］。本组有4例患者为乙状结肠扭转，亦属于急性肠梗阻。传统观点认为，左半结肠壁薄，血供差，肠内细菌含量高，在没有术前肠道准备下不宜行一期切除吻合。主张先在梗阻近端结肠造瘘，在充分肠道准备条件下，1～2个月后再行二期手术行根治性切除［3－5］。本组37例患者经一期切除吻合后恢复良好，仅1例出现术后并发症。文献报道梗阻性结肠癌未经肠道准备的一期切除吻合口瘘和腹腔感染的发生率为5%～22%，总病死率25%～45%［6］。我们认为一期左半结肠切除吻合术是可行的，其较二期手术具有颇多优势：患者无需经受多次手术，住院时间短，费用较低。一期切除手术患者5年生存率较分期手术显著提高。一期手术为患者争取根治时机，避免肿瘤转移。

患者满足以下条件可考虑行一期手术：①全身情况良好，能耐受手术；②梗阻时间短于6h、肠管血运好、水肿轻；③术中肠道灌洗满意；④符合“上要空、口要松、下要通”的治疗原则。本组有1例患者术后发生吻合口漏，就是因为当时患者因病情重不能耐受长时间手术而未行术中肠道灌洗，没有作到“上空”，未放肛管引流，“下通"没有保证。由此我们认为患者不能满足以上条件时忌强行一期吻合，应结肠造瘘二期吻合。

术中结肠灌洗可以增加梗阻性左半结肠癌根治性手术一期切除肠吻合的安全性［7］，是一期切除吻合术成功的重要保证，对防止吻合口瘘至关重要。通过术中结肠灌洗，可快速达到或超过正常肠道准备的清洁程度，还能明显改善吻合口处的胶原代谢及吻合口处肠管的血供，利于吻合口的愈合。

手术操作中避免污染也很重要，尽量将结肠拉出切口外操作，加铺无菌单，防止结肠内容物污染手术野造成术后腹腔感染。引流3～5d后，周围组织已包裹引流管，起不到引流作用，引流管长期放置可能会压迫肠管，影响血运，引起逆行感染，故吻合口周围引流管留置时间应根据引流情况决定。

［1］ Charbonnet P，Garvaz P，Audres A，et al．Result of emergency hatrman operation for obstractive or perforated leftsided colorectal cancer［J］．World J Surg Oucol，2008，6（1）：90．

［2］ 张利军，张 伟．63例左半结肠癌急性肠梗阻一期切除的外科治疗体会［J］．中国临床医生，2008，46（15）：170－171．

［3］ 张富根，陈冬春，刘 祥，等．全结肠灌洗在左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术中的应用体会［J］．浙江中西医结合杂志，2012，22（2）：111－113．

［4］ 庞典时，冯安明，张克难，等．老年人急性左半结肠癌并急性梗阻36例分析［J］．临床外科杂志，2007，15（9）：631．

［5］ 仇慧模，劳景茂，何文海．一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻的体会［J］．中国癌症防治杂志，2010，2（3）：217－218．

［6］ 孙淑明，卢晓峰，吴丽娥，等．术中结肠灌洗对肠道细菌的影响及临床应用价值［J］．汕头大学医学院学报，2008，21（1）：42－44．

［7］ 孙 备，许 军，周尊强，等．左半结肠并发急性梗阻一期切除吻合的合理性与评价［J］．中国普外科基础与临床杂志，2006，13（1）：103－104．