食道吻合口瘘病人行空肠营养的护理体会

毛辰蓉

（江苏省苏州市立医院本部心胸外科，江苏 苏州215002）

食道癌根治术后，最严重又最常见的并发症是吻合口瘘。目前，食管癌根治术中，较多采用颈、胸、腹“三切口”方式和颈、胸“二切口”方式，因此，常见的吻合口瘘为颈、胸腔内吻合瘘。食管癌病人大多术前存在不同程度的营养不良，术后一旦并发吻合口瘘，由于大量消化液丢失伴随营养物质的丢失，加之禁食，出现神经内分泌系统紊乱及炎症介质分泌增加，导致高分解代谢，可迅速引发机体营养不良及免疫功能下降，使机体无足够的能量、氮源及其他营养素等来修复组织，对外界病原微生物侵袭的抵抗力亦减弱。有研究[1]认为，如不能及时给予营养支持，将发生严重器官功能衰竭，使死亡率上升。2010年1月～2012年9月，我们对19例食道吻合口瘘病人给予肠内营养（EN）支持治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2012年9月行食道癌根治术后并发吻合口瘘病人19例，男14例，女5例，年龄43～78岁，平均60.4岁，其中颈部吻合口瘘7例；胸部吻合口瘘12例。颈部吻合口瘘7例患者全部愈合；12例胸部吻合口瘘的患者死亡2例，其余10例愈合，死亡率10.5%。出现吻合口瘘的19例患者均留置空肠营养管，行空肠内营养9～50d，平均15.7d。

1.2 营养支持途径 采用北京佰通公司生产的14号喂养管（外径0.5cm、长140cm），病人行X线透视证实鼻肠管头端到达屈氏韧带远端20cm处。

1.3 营养种类 根据病人的年龄、身高、体重、白蛋白水平、水电解质、酸碱状态、肠功能情况，确定营养液及用量。对胃肠道消化功能正常的病人，给予整蛋白配方制剂能全力，糖尿病病人使用瑞代。对胃肠道消化功能不全的病人，采用序贯肠内营养治疗，首先给予短肽型肠内营养制剂，如维沃、百普力等，逐步过渡到胃肠功能完整后，提供含有多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。

1.4 营养液的输入 经鼻空肠置管喂养优点在于因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，病人对EN的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。因此，我们遵循由慢到快、由少到多、由低到高，循序渐进的原则，第1天给予生理盐水或5%葡萄糖盐水250ml鼻饲，如无不良反应再给予肠内营养液。根据中国重症加强治疗病房危重病人营养支持指导意见（2006），重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则83.6～104.5J／（kg·d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加125.4～146.3J／（kg·d）（C级）。因此，初始使用以25～50ml／h输入，6～7d增至1 500～2 000ml。我们使用佰通公司生产的营养泵24h匀速泵入，温度设定38℃，有助于病人对EN的耐受。

1.5 结果 本组出现吻合口瘘的19例患者均留置空肠营养管，行空肠内营养9～50d，平均15.7d。颈部吻合口瘘7例全部愈合，12例胸部吻合口瘘患者，2例死于多脏器衰竭，其余10例愈合，死亡率10.5%。

2 护理

2.1 选择合适的体位 病人在接受肠内营养时最好采取半卧位，床头抬高30°～45°，一方面半卧位可以减少肠内营养造成的腹胀症状，另外，对吻合口瘘的病人，采取半卧位可以便于颈部渗液、胸液的引流，减少瘘口处的感染。在半卧位期间，应加强尾骶部皮肤的观察，适当变换卧位，防止皮肤压疮的发生。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1 胃肠道反应 引起胃肠道反应与对营养液不适用、营养液被污染、输注速度过快、温度过低、营养液高渗等有关[2]。由于肠内营养液含有糖类和蛋白质等，是细菌生长繁殖的良好培养基，因此，营养液的配制、输注应该严格无菌操作，使用专用的营养泵及导管，并24h更换一次。营养液注明开启时间及结束时间，开启后使用时间不得超过8h。每班评估患者腹部症状，观察大便的次数、性质及量。每班需确定营养管位置，空肠营养管位置的判断不同于胃管，判断胃管位置可以通过抽取胃液、听气过水声等方法来判断胃管是否在位，空肠营养管的判断，我们采用pH试纸测试酸碱度来判断，胃液的pH值在0.9～1.5，肠液的pH值8.4。另外我们在每根营养管距离鼻尖10cm处都会粘贴管道标识，每班认真交接管道刻度，判断有无管道脱出。必要时行X线检查，发现位置改变及时调整。19例患者中6例在喂养初期出现不同程度的腹胀、腹痛、腹泻，按照2006版中国重症加强治疗病房危重病人营养支持指导意见，对EN耐受不良（腹胀、呕吐）的病人，我们给予鼻饲促胃肠动力药物后症状缓解，1例出现腹痛、腹泻的病人暂停EN，对症治疗后，重新开始EN无明显不适。

2.2.2 堵管 与鼻肠管冲洗不充分或不及时、注入有渣溶液或药物、营养液溶解不充分或浓度过高有关。因此，每次输入营养液前后都应先输入20～30ml的温开水，持续滴注者间隔4～6h冲洗胃管一次，口服药物应该充分磨碎后再注入，使用前充分摇匀肠内营养液。本组患者未发生一例堵管。

2.2.3 高血糖 合并食道吻合口瘘的患者，每天常规监测血糖4次，分为清晨空腹、鼻饲2h后、鼻饲8h后及9Pm，及时了解相关指标的检查结果是否正常，以便及时作出相应调整。本组19例患者，原有糖尿病病史3例，行肠内营养后出现血糖波动5例，该类患者选择低糖高脂配方的肠内营养液，同时结合鼻饲降糖药及使用胰岛素后，血糖均能控制在理想水平。

2.3 口腔护理 患者因为长期禁食，口腔分泌物减少，加上鼻胃管的刺激，容易引起口腔溃疡，鼻腔干燥，所以需要每天进行口腔护理2～3次。如患者长期使用抗生素，要注意观察口腔有无念珠菌感染，一旦发生即使用4%碳酸氢钠溶液漱口。鼻腔温开水轻轻擦拭，每天2次。

2.4 心理护理 由于吻合口瘘患者病情危重、病程长，往往产生恐惧悲观心理，患者在精神上承受很大压力，从而影响遵医行为。所以在实施肠内营养前应与患者进行良好地沟通，并根据具体情况进行心理疏导和健康指导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理。

3 讨论

吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，一旦出现吻合口瘘，立即确立有效地治疗和护理，能降低本并发症的死亡率。有研究表明[3]，小肠蠕动、消化吸收功能在术后几小时即开始恢复。长时间静脉营养可导致肠黏膜萎缩，黏膜组织再生不良，肠道消化酶的活性下降。而早期肠内营养可增加消化道血液流量，促进肠蠕动，改善肠黏膜的屏障功能。营养支持对治疗食管吻合口瘘十分重要。积极有效的营养支持可改善病人的营养状况，增强机体免疫力，为病人顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶段提供有力的物质基础，从而提高吻合口瘘的愈合率。因此，为病人实施正确的空肠内营养治疗，对食道吻合口瘘病人至关重要，做好全程持续动态监测，预防或减少并发症，能促进病人早日康复。

[1]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1995：107.

[2]康春妹，林明芳，谢家泰，等.重型急性胰腺炎肠内营养21例观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（5）：44.

[3]刘俊，夏强.胃癌术后膳食纤维和早期肠内营养与消化道并发症的关系[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（3）：223－225.