输尿管上段气压弹道碎石术的体位探讨

韦群梅 王建凤 莫玉兰 胡龙妹

（广西桂林市人民医院手术室，广西 桂林541002）

近年来，经输尿管气压弹道碎石术（URSL），与经皮肾镜取石术（MPCNL）及体外冲击波碎石术（ESWL）已逐渐取代了开放手术，成为治疗泌尿系统结石的三大主要方法[1]。适当的体位是提高手术成功率的关键；传统的输尿管上段气压弹道碎石术采用的截石位其碎石取石成功率较低，为68.4%～70.4%[2－3]。通过几年的比较和探讨，我们采用侧卧截石位将成功率提高到了95.9%，我们认为侧卧截石位是一个较为理想的体位，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2008年12月～2012年10月进行经输尿管气压弹道碎石术（URSL）治疗输尿管上段结石387例421侧（其中34例为双侧），男202人，女185人，年龄20～78岁，平均45岁，单侧结石387例，双侧结石34例。

1.2 结果 采用侧卧截石位387例421侧，单次碎石取石成功率95.9%（404／421），平均手术时间26min，失败17例。原因：5例患者结石活动度较大，仅小部分碎石进入肾盂，而输尿管狭窄使进镜困难，无法追入继续碎石，10例肾盂极度扩张变形，侧卧位后最低点明显低于输尿管水平，较大结石碎石落入该处，输尿管镜进入后，虽然能清晰发现目标，但经变换手术床前后及左右倾角，以及努力调整镜端的方向后仍触不到结石而未能继续碎石，2例因结石太硬无法击碎。

2 体位护理

采用硬膜外麻醉，在麻醉成功后取健侧－侧卧截石位：（1）身体向健侧转体90°，健侧腋下垫一长条型腋垫，手臂自然放于托手板上，胸腹部放一抱枕，患侧手臂自然放于胸前的抱枕上，这样患者既感觉舒适，同时对胸腹部起保护作用，腰部放一骨盆架，用一宽约30cm，长约200cm的布带将身体固定于手术床上；（2）髋部置于手术台背、腿板交界处，髋关节及腰部下面放一软枕保护，上面覆盖一胶单一中单，腿板下摇约20°，置健侧下肢外展20°～30°放于腿板上，曲髋120°～130°，屈膝30°～40°。小腿用一固定带系于踝关节处固定在脚架杆下部。患侧下肢套一棉脚套放于脚架上，使髋关节外展20°～30°，屈髋120°～130°，屈膝30°～40°。

3 讨论

经输尿管气压弹道碎石术（URSL）常规采用的是截石位，此体位对输尿管中下段结石效果较佳，而对输尿管上段结石则成功率较低（68.4%）[2]，我院为70.4%[3]。我们根据手术需要及肾脏的解剖特点，将手术体位改良为侧卧截石位，对于输尿管上段结石碎石取石有独到之处，一次碎石取石率高达95.9%，弥补了纯截石位的不足，其原理为[3]：侧卧位使截石位时低于肾盂开口的肾盂、肾盏转为高位，肾盂、肾盏冠面与水平夹角由－30°～60°转为30°～60°，肾盂开口始终处于最低位置上，与肾盏位置间有一自然较大的坡度，结石到达此处由于重力原因一般无法向坡上移位。即使移位也多进入输尿管镜可以到达的上盏，依然可以碎石。传统的侧卧位是将上肢固定在托手架上，而侧卧位改进了上肢的摆放，它将健侧上肢自然摆放于托手板上，患侧上肢自然放在胸前的抱枕上，这样患者会感到更舒适，心理负担也随之减轻。经过几年的探索，我们认为此体位的好处有：（1）它充分考虑到术者操作的方便，术中可以根据情况调节小腿位置，方便进镜操作；（2）麻醉成功后只需要改变一次体位，减少了反复换体位对患者的不良影响，缩短了手术时间；（3）术中置导丝一次到位，碎石时不需要采取其他有损黏膜或操作复杂的避免结石移位的辅助方法，可有效减少输尿管的损伤和术后并发症的发生；（4）解决了在碎石过程中，由于水流的冲击及碎石杆的撞击推力，使活动度大的结石整体或较大的结石碎块不能有效击碎和结石返流入肾脏，导致结石残留。

手术体位是患者在接受手术治疗时需要的卧位。适当的体位对治疗疾病、减少不适症状，预防并发症，减少疲劳均有一定作用[4]。我们认为，单纯改变手术体位就能明显提高URSL术治疗输尿管上段结石的单次碎石成功率，且不增加治疗风险，缩短了手术时间，术中不需要反复更换手术体位，患者耐受性好，便于麻醉管理，是治疗输尿管上段结石的理想体位，值得推广。

（本文在撰写过程中得到了王胜副主任医师的悉心指导，谨此致谢）

[1]刘新福，霍伟棠.上输尿管结石腔内治疗进展[J].微创医学，2007，2（5）：456－457.

[2]高兴成，李育斌.后腹腔镜与输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究[J].中华临床医师杂志，2011，5（20）：6165－6166.

[3]王胜，张清桂.两种体位经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的比较[J].中国内镜杂志，2009，15（7）：756－758.

[4]柳韦华，姚梅芳.体位护理[J].国外医学护理学分册，2000，19（6）：253－256.