鼓式成形Ⅰ期人工听骨链重建术的手术配合

王美女，朱 瑛

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

近年来，治疗胆脂瘤型中耳炎乳突根治术已逐渐被各种类型的鼓室成形伴或不伴听骨链重建术式所代替［1］。鼓室成形术用于胆脂瘤型中耳炎治疗，术后干耳率高，复发率显著降低，可提高部分听力，尤其对另一侧也有耳疾、耳聋者更具有意义［2］。2010年6月至2011年10月，本院耳鼻咽喉科为胆脂瘤型中耳炎患者施行鼓室成形听小骨植入术56例，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例，男33例，女23例；年龄40～66岁，平均53岁；病程2～28年，平均10年；鼓膜松弛部穿孔45例（伴有肉芽及息肉27例，可见胆脂瘤上皮18例），鼓膜紧张部大穿孔11例（鼓室内可见胆脂瘤上皮）。

1.2 手术方法 予气管插管全身麻醉，采用耳后切口暴露乳突区，在切口上方取颞筋膜2.5cm×2.5cm备用。显微镜下用耳电钻完成乳突气房轮廓化，开放上鼓室，磨低外耳道底后壁，彻底清除病变组织。探查咽鼓管是否通畅，清理鼓膜穿孔边缘，形成新鲜创面，部分仅残存极少鼓膜边缘者沿鼓环部磨一骨性凹槽，以利颞筋膜内置修复鼓膜。根据听骨链破坏情况以决定行镫骨加帽、搭桥或保留连接完好的听骨，仅残存镫骨板或镫骨板缺失者则行Ⅰ期人工听骨链重建。听骨链完好者骨粉自后向前充填至与削低的外耳道后壁连成平滑的一片。用颞筋膜内置修复鼓膜，以利术后术腔迅速上皮化，耳道内填塞明胶海绵球固定筋膜组织。耳甲腔去除部分软骨成形扩大，外耳道口填塞碘仿纱条，耳后切口全层间断缝合，单耳加压包扎。

1.3 结果 手术均顺利完成。术中见镫骨残存，植入部分人工听骨25例；镫骨完全破坏，但基底板残存，植入全人工听骨31例。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 胆脂瘤型中耳炎一般病史较长，给患者工作、学习、人际交往带来影响。患者渴望通过手术根除病变，恢复听力，但对手术过程及术后疗效缺乏了解，易产生紧张、焦虑、恐惧心理。巡回护士术前1d访视患者，了解患者的心理状态，介绍手术方法及术后可能发生的并发症、注意事项，讲解手术的重要性及成功率，使患者了解手术相关知识，减轻恐惧、紧张心理，主动参与治疗及护理［3］，以良好的心态配合手术。

2.1.2 用物准备 除耳常规器械包外，耳显微手术器械1套，耳电钻钻头1套，电刀线，手术显微镜及电视录像监视系统，耳电钻，电刀，3－0可吸收缝线，1号丝线，硬膜外导管，吸引皮管，洁净袋，皮肤保护膜，碘仿纱条，明胶海绵，红霉素软膏。另外，根据手术要求备好全假体或半假体及专用器械1套。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 物品放置 电刀、耳电钻放于术者同侧（患耳侧），手术显微镜摆放在手术床顶侧；升降器械台放在术者对侧距患耳约50～60cm处；电视录像监视系统摆放在器械护士对侧床尾，以方便器械护士观看手术进程。

2.2.1.2 执行安全核查制度 按照手术室患者接送制度严格查对，通过手术医生、麻醉医生、护士三方共同查对，不仅增加三方的信息交流，也提高医疗的安全性及可靠性，预防手术差错的发生，有效提高患者对医护人员的信任感和满意度［3］。三方确认信息均正确后在核查单上签名。

2.2.1.3 患者体位安置 患者全麻后取仰卧位，头偏向一侧，患耳向上，用3cm×100cm胶布将患者头部固定在手术床上，将护腰板插在双上臂左右侧，约束带固定上肢及膝关节，防止肢体移位，适当调整手术床的倾斜度，保证患者安全的情况下方便术者操作。

2.2.1.4 术中观察 耳显微手术其病灶所在部位血运丰富，血管吻合支多，加之手术操作部位深，手术中难以暴露，病灶常包绕重要血管、神经，在分离过程中容易引起出血和心血管反射，表现为心律失常、ST段下降、心率和血压变化，甚至心搏骤停［4］，因此严密观察患者生命体征；观察输血、输液管道是否通畅；调整电钻磨削时注意盐水流速，避免过快导致术野潮湿而增加感染机会。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 术前准备 提前20min洗手，检查、整理手术器械，按手术使用顺序从左至右排列，以方便取拿；备好术中所需用品，将纱布剪成1cm×1cm大小，肾上腺素浸湿，供鼓室内创面止血用；将明胶海绵搓成细条及球状两种备用；与巡回护士共同清点所有物品，包括零星物件，特别注意剪好的小纱布数量；检查显微器械是否完整无缺，在巡回护士协助下套好无菌显微镜套。

2.2.2.2 鼓式成形的配合 协助术者消毒、铺巾，将各种管道、导线连接固定妥当，保持性能完好。密切配合术者操作，递三爪拉钩、剥离子制作耳后皮瓣，将取下的颞筋膜用压薄器成形备用；递三齿双关节及单关节乳突牵开器暴露术腔，在显微镜下用耳电钻完成乳突气房轮廓化，并注意收集骨粉；根据进程更换耳电钻切割头和磨头，分别递环切刀、双头刮匙、各种细小剥离子、小钩、肉芽钳、弹簧剪、锤骨头剪等耳科显微器械，清除鼓窦、上鼓室、后鼓室、中下鼓室、面神经隐窝、镫骨区周围的病变组织，磨除上鼓室深部气房，病变组织清除毕递等渗盐水冲洗术腔；递硬膜外导管探查咽鼓管是否通畅；按需植入部分人工听骨或全人工听骨；递备用颞筋膜修补鼓膜，完成鼓室成形。

2.2.2.3 鼓室假体（听小骨）植入配合 将假体递于术者，通过模具测量，调整假体长度，递封闭钳将假体柄弄直，并装配固定，递剪钳剪断高出杆；根据镫骨粗细，递针头或镊子扩张铃形假体，将其卡在自体镫骨上，递准备好的骨片（耳甲腔软骨）加盖于平板面上；递球形或细条状明胶海绵放在听骨周围，上面轻轻盖上备好的颞筋膜，外面放入明胶海绵，完成听小骨植入。

2.2.2.4 耳甲腔成形配合 根据需要扩张听小骨后植入，作耳甲腔扩大，递3－0可吸收缝线将外耳道口皮肤上下分别缝合在颞肌及乳突表面肌腱上，递配制好的生物蛋白胶喷涂鼓膜，顆粒明胶海绵填塞术腔，外耳道口填塞碘纱条＋红霉素软膏。

2.3 术后护理

2.3.1 患者处置 整理患者衣裤，盖好被子，检查受压部位皮肤；患者健侧卧位，避免头部剧烈运动，以防止重建的听骨链及修复的鼓膜移位［5］；严密观察生命体征变化，搬运时注意安全且动作轻柔，注意保暖。

2.3.2 器械处理 手术结束后整理好显微镜、电刀、耳钻主机，常规器械送供应室集中清洗，显微器械与其他器械分开清洗，避免相互碰撞；耳钻手柄不能进水，用专用清洁剂冲洗干净，再用专用油润滑，延长耳动力系统的使用寿命。

3 小 结

鼓室成形1期人工听骨链重建术术腔狭小，手术精细，所用器械特殊，手术配合工作应注重细节。术前做好访视、用物准备；术中巡回护士熟悉各种仪器性能和使用方法，及时调整术中所需的参数，器械护士熟悉手术步骤，掌握器械性能和使用方法，正确、快速传递器械，确保手术顺利进行；术后妥善处置患者，正确清洗耳钻手柄，注重器械维护和保养，延长耳动力系统的使用寿命。

［1］张治华，黄琦，汪照炎，等.开放式鼓室成形术中听骨链重建效果及其影响因素［J］.中华耳科学杂志，2010，8（3）：244－247.

［2］王建洪，胡珍，梁传余，等.胆脂瘤型中耳炎乳突根治加同期鼓室成形术187例疗效观察［J］.四川医学，2009，30（5）：685－686.

［3］吴国英.手术安全核查表的设计和应用体会［J］.护理与康复，2010，9（5）：445－446.

［4］陈云俊，刘永义.耳部显微手术的麻醉处理［J］.中华耳科学杂志，2005，3（1）：41－42.

［5］粱晓杰，杨仕明，韩东－，等.胆脂瘤型中耳炎颅内外并发症的临床分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（1）：111－112.