探析科学现代化病历管理的重要性

天津市黄河医院（300110）牛贺维

病案管理是医院质量管理的一个重要组成部分，病案的质量可以反映出医院的医疗质量及管理水平。近年来，社会各界对病案的需求及病案书写的内涵的要求越来越高，而这一切均是由病案本身存在的价值所决定的。能使病案发挥最大作用的关键在于如何科学地现代化地管理病历。提高医疗质量，加强病案管理能提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院科学发展。

1 病案管理的重要性

加强病历管理，要规范病历书写，提高病历内涵质量，制定标准，健全奖惩制度，要重视培训，强化意识教育，建立健全四级质控组织，加强过程控制、终端控制，加强全面质量管理，层层把关，逐级落实确保病历质量真正提高。病历质量管理是一个持续的动态管理过程，提高病历质量的关键在于提高医务人员和质控人员的质量意识，通过宏观控制，促使其主动关心病历质量，并与其自身利益紧密地结合在一起，从而达到提高病历质量的目地。

2 病案的社会性

病历是医疗信息的载体，是医疗过程中的记录，是医疗、科研和教学的重要资料。病历记录着医务人员进行的各种医疗行为，反映出医务人员的各项操作是否规范。在疾病诊疗过程中的临床诊断、辅助检查、治疗措施、手术效果、抢救治疗的科学性、合理性及诊疗常规的执行情况均在病历中体现出来，这正是医院的医疗质量与技术水平的真实反映。病案管理是现代医院管理的重要组成部分，医疗质量是医院生存的基础，是反映满足服务对象需求能力的总和。病历质量是医疗质量监控的重要内容。病历也是法律依据，是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要依据，当医务人员法制观念淡薄，自我保护意识不强，对病历质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院往往因患方提出病历记录中的缺陷问题而处于被动地位。优质病历可防范医疗纠纷，劣质病历可引发医疗纠纷。及时真实、准确、完整地做好病历书写工作，是防范医疗纠纷的有力保证。

3 定期培训病案管理人员

《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案实施办法》、《医药卫生档案管理暂行办法》及《医疗事故处理条例》[1]法律法规的颁布，要求每位病案管理工作人员都要有强烈的工作责任感和积极的事业心，对工作要认真负责，严格遵守规章制度并一丝不苟的贯彻执行。我院在招收病案管理人员时，还要求他们具备一定的基础医学知识和病案管理知识，并且通晓基础的计算机统计操作和一定的法律法规常识，能对手术操作和疾病进行分类归档，具备良好的个人综合素质[2]。为了切实提高管理人员的综合素质。医院还要培养医疗法律工作者。

4 发挥电子病案管理优势

电子病案在临床上的应用使得病案管理工作更加快捷和高效。电子病案是在医疗活动中通过计算机、网络形成，并由计算机识别、处理、存储在磁盘或光盘等介质上的以数字代码记录信息的文件[3]。电子病案的应用给予了病案管理工作方式全新的外延和内涵，这与传统的纸质病案管理归档有着本质的区别，它将管理人员彻底从手工管理工作中解放出来。当然电子病案还要学习档案学、病案管理学、统计学、医学、计算机[4]等学科新的知识，且随着病案管理时代的到来，使得管理人员应具备更高的综合素质和管理技能。现代化的网络技术能辅助电子病案的信息管理和分析，为临床治疗、科研、多媒体教学等社会领域服务。

5 细节管理是病案质量提升的关键

只有坚持了细节管理，才能有整体现状的改观。每份病历的书写者及病案的管理者都要牢固树立重视细节的观念，并转化为日常工作自觉行动，医院的各项决策都要细化为操作规范，设立考核指标，与日常工作结合起来，扎实工作，紧扣细节，使医疗行为的方方面面做到细而又细，保证病案质量和医疗质量。为切实提高医疗质量，必须认真分析病案管理的病案质量意识，使各项制度、措施落实，并采取系统化、流程化管理方法，将质量控制放在首位，不断挖掘质量管理新思维，从而使病案质量、医疗质量稳步提高[5]。

6 病案管理的意义

6.1 有利于提高医疗人员的诊治水平 病案中的临床记录、查房及医嘱记录、会诊及手术记录资料的准确性和科学性大大影响了患者的诊治结果，从而间接的反映了医疗人员的操作的规范性，如是否按规定进行诊治、药物的使用是否合理等。通过病案的记录也能反映出医院的医疗情况[5]，如是否对患者的情况及时进行处理等。因此，通过定期对病案进行质量管理，对发现的问题进行及时处理，优化病案管理的质量，制定病案管理目标及优化措施的实践，可以达到提高医疗人员诊治水平的目的。

6.2 有利于医院科教工作的进行 病案记录了患者的医疗全过程，是对疾病诊断和疗效的全面分析，是医院进行科教工作的一手资料，为医院新课题的研究和教育培训工作提供了经验。

6.3 有利于各项医疗保险的实施 伴随着医疗保险制度的不断发展，医院医保的实施也有着各种各样的新规定。医保管理单位定期要到医院进行监督检查，病案是检查的重要内容。因此，病案的检查结果关系到医院与患者的利益，准确、标准化的病案势必发挥了重要作用。

6.4 有利于医疗纠纷中及相关证据的支持现阶段，随着人们法律意识的增强及医疗事故相关法律的革新，医院面对的纠纷案件越来越多。病案作为患者病情的全面记录，是医疗纠纷中的重要证据支持，因此，医院在管理中应努力提高病案管理的质量。

6.5 有利于医院相关指标的统计 在医院的管理当中，成本及该项开支的核算也是一项重要任务。其包括门诊及住院人数的统计、床位的使用情况、各项手术的进行次数、患者的住院时间及花费、报销比例等[6][7][8]。而这些数据在患者的病案当中都有记录，通过病案管理的优化实施，有利于提高医院相关指标统计的效率。

6.6 有利于医院管理水平的全面提高 通过病案管理质量的提高，使病案在医疗过程中发挥其作用，带动医院其他方面的管理水平的提升。通过对病案的分析，得出医院现阶段管理中存在的问题，并予以解决，以提高医院管理的综合水平和质量。病案作为医院信息资料的重要组成部分，记录了患者诊治的全过程，从侧面反映了医院发展的过程及医疗技术的进步。通过对各种疾病的记录及手术资料的总结，为医疗技术的进步作出贡献。在医院管理工作中，通过对病案管理的监督，分析医院的现阶段情况，为医院管理的进步提出可行性建议。

总之，科学的病案管理在医院的全面管理中发挥着重要的作用，医院的全面提升需要以病案管理质量的提高作为支持，大量的病案记录又为医院提供了真实而又准确的资料，为医院的长期发展奠定了基础。