医话中质性研究理论及案例探讨

李 茵 刘艳骄周立美 许彦臣 闫 雪

(1 中国中医科学院望京医院B 超室，北京，100102;2 中国中医科学院广安门医院睡眠医学科，北京，100053;3 海南省三亚市中医院中医脑病科，三亚，562000)

医话是医生的临床笔记。它没有一定的体例，大多是记录个人临床治病的研究心得、读书的体会、治病的验案、传闻的经验和对医学问题的考证讨论等等。在已经出版的医话中包括很多质性研究的内容，既包括质性研究的理论，也有很多具体的案例。

1 质性研究概述

质性研究是一种在社会科学及教育学领域常使用的研究方法，通常是相对量化研究而言。医话中的很多观点是论述分析，甚至是推导，但对于指导临床实践很有意义。

质性研究又称质的研究，或称定性研究，是对某种现象在特定情形下的特征、方式、涵义进行观察、记录、分析、解释的过程(Leininger，1985)。质性研究以研究者本人作为研究工具，在自然情景下采用多种资料收集方法对社会现象进行整体性探究，使用归纳法分析资料，通过与研究对象互动，对其行为和意义建构获得解释性理解［1］。质性研究注重人与人之间的意义理解、交互影响、生活经历和现场情景，在自然状态中获得整体理解的研究态度和方式。质性研究以描述的方式实现意义的理解，根本的问题，在近百年的历史发展中形成与思辨的研究、科学的研究不同研究传统，具有了独特的研究风格和特色。质性研究是对事物性质的判断，中医医话中有很多关于疾病性质判断，这些判断是基于中医基本理论的，其中尤其是以阴阳、表里、寒热、虚实为代表，也有中药性质的寒、热、温、凉，还有中医对疾病病因的推断，如风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠、食、痰、气、血、虚等，它成为中医辨证论治思维的基础。中医学非常重视质性研究，《褐塘医话》［2］中说:“人之一身，阴阳而矣已。阴阳所分，营卫而矣已。营卫所主，血气而矣已。血属阴，气属阳。血属营，气属卫，人人共知。因调气欲其升，不欲其降，血欲其降，不欲其升。然气下陷，则为泄为脱，而气上升，则为喘为呃。血上涌，则为吐为衄，而血下泄，则为崩为漏;皆病也。故参、芪补气，皆取升提，而必辅以补阴之药则升中有降。归地补阴，皆取润下，而必补阳之药，则降中有升。”此外，也有人从体质、体型上判断躯体疾病的，如“瘦人多火”“肥人多痰湿”等。

2 医话中的定性理论

医家以笔记、短文、随笔等形式，阐述其临床心得体会以及其他问题的著述，是中医学著作的重要组成部分。而医案中的定性理论和内容比较多，这对我们研究中医的分析方法很有帮助。中医临床过程中，医生们常常把某些现象描述的很复杂，而后者学习较难，很多医话中内容可以帮助后学简单又快速地了解中医的内容。《察病指南》［2］中说:“寒、暑、燥、湿、风、热，谓之六淫，属外因;喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，谓之七情，属内因;疲极筋力，尽神度量，饮食饥饱，叫呼走气，房事劳役，金创踒折，虎狼毒虫，鬼疰客杵。”医话的特点是内容广博，涉及考订历代医事制度、评述医家人物、搜采佚文佚事、发挥诸家理论等。医话还具有实用的特点，内容常包含临证经验、点滴体会等。医案中的定性研究为所有著作之首，尤其是遵循中国古代哲学理论的判断疾病属性最为突出。如以阴阳为例，有阴证阳证。《伤寒论》用阴阳、表里、寒热、虚实概括及区别六症;张介宾提出了阴阳为二纲，以表里、寒热、虚实为六变。清·王夫之《张子正蒙注·参两》:“阴阳有定性而无定质也，故独言阴而不言阳。”《慎斋遗书》［2］曰:“天为阳，地为阴。火为阳，水为阴。天地，阴阳之定位也。”著名中医专家干祖望是一位重视中医临床思维的专家，在《干祖望医话》中《闲话八纲》一文中指出:《内经》很早提出了寒热、虚实的概念。可见，定性研究是中医学的重要特征之一。

3 医话中的定性案例

中医临床很强调定性，如在诊断疾病方面，中医强调观察病情的重要。《医学揭要》［2］中说:“凡病人卧，需看清是向里向外睡，仰睡覆睡，伸脚睡，卷脚睡。向里者，阴也;向外者，阳也。”《医学见能》［2］说:“小肠者，心之腑，属火，主化食为液，上奉心血。胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，梳利中土。胃者，脾之腑，属土，主纳受水谷，化气化血。大肠者，肺之腑，属金，主传送糟粕，消利滞气。膀胱者，肾之腑，属水，主气卫皮毛，通达小便。三焦者，包络命门之腑，兼属水火，主行水化气，通阴达阳。”广安门医院赵永昌认为，中医治病，首当辨其寒热虚实［3］。对于水肿，要辨清虚实，肿是水，胀是气。中医很重视尿的颜色，并通过颜色定位疾病的性质。白汁尿、赤尿、淡黄尿，就是尿质清亮，尿色淡黄。这是正常的尿，没有疾病的表现。赤尿是赤色而尿质不清，为火气太大。白汗尿是尿色白而质浑浊象米汁一样，是脾胃不和，不能化水。这种病小孩最多，又称为干尿症。还有我们在临床治疗头痛中，经常根据部位考虑其入何经脉，这也是定性思维［4］。

4 定性研究的临床实践

运用定性的研究的原理，我们先研究了著名中医专家对嗜睡的认识，并将这些制作成嗜睡临床证候量表，通过临床调查，判断嗜睡是属于中医的痰湿、湿热、瘀血证候，对于判断嗜睡病的中医证候起到很大帮助作用。结果表明:嗜睡中医评估量表与Epworth 嗜睡评分(ESS)、斯坦福嗜睡量表(SSS)相比分析均呈正相关性，有较好的平行效度，能有效的评价OSAHS患者的嗜睡程度。嗜睡中医评估量表还能评价出OSAHS患者的其他一系列症状和体征。根据这些症状和体征来归纳出OSAHS患者常见的证型为痰湿证、湿热证、血瘀证，尤其以痰湿血瘀复合型最多见［5］。这种质性研究的探索能够较好地判断中医证候类型，以及兼夹证候，帮助临床医生更好地位患者服务。

5 总结

质性研究近几年在中医临床研究中得到应用，但有关医话中关于质性研究的理论及案例目前尚未见到论文发表，本文首次从医话研究中提出质性研究理论在中医临床研究应用的可行性。笔者认为，对于中医临床研究，不要只想到临床对照研究，而对于现存如此之多医话和医案也应以新的角度进行研究，质性研究的推导对理解中医思维、分析古代中医的治病经验具有指导性作用。

［1］胡雁.质性研究［J］.护士进修杂志，2006，21(7):579.

［2］王新华.中医历代医话精选［M］.江苏科技出版社，1998:62.

［3］中国中医科学院广安门医院编.医话医论荟要［M］.人民卫生出版社，1982.

［4］王文选.中医医案医话集锦［M］.兰州:甘肃人民出版社，1981:8.

［5］许彦臣，刘艳骄，孙书臣.嗜睡中医临床评价研究［D］.//许彦臣.OSAS患者嗜睡状态临床评价研究.中国中医科学院，2012.