椎管减压术对多发性骨髓瘤合并脊髓压迫症患者生活质量的影响

石 磊，肖 斌，左杏果，陆敏秋，吴梦青，白砚霞

(北京积水潭医院，北京100035)

脊髓压迫症(SCC)是多发性骨髓瘤(MM)最为严重的并发症之一［1］，其可导致疼痛、进行性瘫痪、麻痹、感觉丧失和括约肌功能障碍［2］，严重影响患者生活质量。椎管减压术是治疗急性SCC及以SCC首发MM患者常用的方法。对于MM合并SCC患者，改善生活质量是治疗的重要目标。本研究回顾性分析了28例MM合并SCC患者的临床资料，以探讨在化疗基础上行椎管减压术对其生活质量的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2006年1月～2012年5月就诊于北京积水潭医院血液内科、骨肿瘤科及脊柱外科的MM合并SCC患者31例，排除1例术后失访及2例诊断后拒绝治疗者。所有患者符合MM诊断标准［3］，SCC诊断主要依据 CT和(或)MRI可见脊髓压迫。28例患者中男17例，女11例，发病时年龄33～75岁，平均59岁。所有病例D-S分期为Ⅲ期。患者均行化疗，其中以硼替佐米为主的方案联合化疗10例，VAD方案(阿霉素/吡喃阿霉素+长春新碱/长春地辛+地塞米松)化疗11例，以马法兰为主的方案联合化疗7例。其中7例在化疗后进行脊髓压迫部位的放疗。根据是否进行椎管减压术分为椎管减压术组13例、非手术组15例，两组一般资料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 生活质量评价方法 SCC诊断时及诊断12个月后，利用Frankel分级及美国东部肿瘤协作组体能状态评分标准(ECOG-PS)进行生活质量改善的评价，两指标均以治疗后较SCC发生时改善2个等级及以上或达正常为生活质量明显改善。Frankel分级:A级为运动、感觉功能完全丧失;B级为不完全，仅保留感觉;C级为不完全，仅保留运动(无功能);D级为不完全，保留运动(有功能);E级为有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射。ECOG-PS:0级为正常生活;1级为有症状、需卧床，生活自理;2级为50%以上时间不需卧床，偶需照顾;3级为50%以上时间需卧床，需特殊照顾;4级为卧床不起;5级为死亡。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件。计数资料采用 χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

SCC诊断后随访12个月，术后再发股骨干病理性骨折1例，因重症肺炎致呼吸衰竭死亡1例。椎管减压术组Frankel分级、ECOG-PS生活质量明显改善率分别为92．31%、84．62%，非手术组分别为80．00%、80．00%，P 均 ＞0．05。

3 讨论

恶性肿瘤是SCC较常见的病因，其中MM占5% ～10%。MM形成SCC的原因有3种:第一，由于病变椎体骨髓瘤细胞明显增生破坏骨质、骨膜及邻近组织，并可形成局部隆起的软组织肿块对椎管形成压迫从而造成SCC。本组病理均属此种情况。第二，脊柱旁及中枢神经系统的髓外浆细胞瘤压迫、浸润造成SCC。第三，脊柱椎体骨破坏造成病理性骨折，椎体不稳定形成骨折错位，骨块向椎管内突出压迫形成SCC。后两种形式临床上少见。

MM合并的SCC属于恶性SCC的一种，手术治疗恶性SCC存在较多争议。针对恶性SCC的手术治疗，曾有数个回顾性研究［4，5］和小样本随机试验［6］得出椎板切除术无论是否联合放疗均不能使患者获益的结论，而单纯手术治疗恶性SCC除可明确缓解疼痛外，对感觉异常和瘫痪效果远差于放、化疗［7］。但数个非对照手术病例报道［8，9］和 Meta 分析［10］认为，脊椎前路手术较单纯放疗有效。而对于MM合并SCC的手术治疗，2007年国际骨髓瘤工作组(IMWG)曾就MM手术指征达成专家共识，认为有髓外浆细胞瘤、脊髓压迫的患者首先应考虑放疗，而与椎体坍塌无关的脊髓压迫则列为禁忌证［11］。中国MM诊治指南指出脊柱骨折压迫脊髓或脊椎不稳定者可行外科手术治疗［12］。复习文献，目前关于椎管减压术治疗MM合并SCC多为个案报道，对于其预后生活质量改善的研究分析较少且无统计数据支持。

本次回顾性分析中，椎管减压术组与非手术组分布均匀，无明显选择偏倚，存在可比性。随访12个月，但两组Frankel分级和ECOG-PS的生活质量明显改善率比较差异无统计学意义。因此，我们认为椎管减压术虽能在术后缓解患者的脊髓压迫症状，但并不能使联合化疗的MM合并SCC患者预后生活质量得到进一步改善。且椎管减压术及其并发症还有可能导致延误放、化疗时机，增加感染风险。本研究排除的1例便是术后出现椎管内出血，病变压迫平面下感觉、运动丧失进行性加重。但本研究病例较少，还应进一步扩大样本以期对上述观点加以佐证。但同时在临床工作中，恶性SCC在无明确肿瘤性质诊断的情况下难以进行化疗。故以急性SCC初诊者在未明确MM诊断前进行以肿物切除明确病理诊断同时进行减压治疗为目的的手术，可作为确诊同时缓解急性压迫的手段，可先于联合化疗进行;而明确诊断MM合并SCC的初治病例和由于MM病情进展而造成的SCC复发患者，则应首选联合化疗作为治疗方案。

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