探析静脉滴注用药的合理使用与用药监护

天津市津南区咸水沽镇卫生院（300350）韩远丽

静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，随着药物品种的不断增多，静脉输液安全问题越来越引起人们的关注。有报告指出，2011年药品不良反应/事件报告的给药途径以静脉注射为主，占总报告数的55.8%。报告结果提示，静脉注射给药途径风险较高，因此选择合理的给药剂型、途径是减少不良反应发生的重要方法。如何控制静脉给药在输液中的失误，保证患者在临床医疗过程中，安全、有效、经济地使用药物，尽量将用药错误、药物不良反应降低，保障药效达到最大效应，是药学工作人员研究与关注的重要内容之一。通过开展药学监护可保证患者用药安全，提高临床用药的合理性。通过总结经验与分析相关文献，笔者认为，可以通过以下几点对静脉用药的患者进行用药监护，以保障患者用要安全。

1 药物稀释浓度不当

药物稀释浓度不当主要表现为溶媒用量过小或过大。溶媒用量过大会使药物达不到有效的治疗浓度，而且使患者的滴注时间延长，药效降低以及降低患者的依从性。如青霉素类、头孢菌素类的静脉滴注浓度一般为1%～2%，滴注时间以控制在0.5～1h内为宜。当药物稀释过度、滴注时间过长时，易发生水解反应和分子重排，导致β-内酰胺环开环而失去抗菌活性，同时还可增加降解产物及致敏几率。

当溶媒用量过小时，可能会导致药液浓度大，对人体刺激性加大，增大药物的毒副作用。如10%氯化钾溶液稀释浓度低于0.3%，即500ml的液体不超过1.5g氯化钾，否则除易引起注射部位刺激外，还会引起心脏骤停。阿奇霉素注射液的静脉滴注浓度为1%～2%，当溶媒用量过少，阿奇霉素浓度过大，可增加胃肠不良反应，使患者终止治疗，患者的顺应性降低。药物稀释时溶媒量的多少直接影响着药物的浓度，药物浓度与药效、不良反应、刺激性、溶解性等相关，这需要药师在审方时要严格把关。

2 溶媒选择不合适

选择溶媒时要依据药物的理化性质，各种药物由于化学结构、酸碱度不同，若溶媒选择不当，则会出现浑浊、沉淀、变色、药效降低或消失现象。

2.1 不宜用葡萄糖注射液作溶媒的药物青霉素类不宜选用葡萄糖溶液作溶媒，因为葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，偏酸性，青霉素类在pH＜4时易开环，不稳定，生物效价下降，易分解出致敏物质。因此应选用生理盐水作溶媒。不宜用葡萄糖作溶媒的药物还有红霉素、卡那霉素、布美他尼、氢化可的松、奥美拉唑、呋塞米等。

2.2 不宜用0.9%氯化钠作溶媒的药物 氟罗沙星、培氟沙星注射液不得与氯化钠或其他含氯离子注射液配伍，否则有沉淀生成。而丹参注射液使用0.9%氯化钠溶液作溶媒可能出现沉淀。中药注射剂使用5%葡萄糖注射液为溶媒更为合适。因为中药大多偏酸性，而5%葡萄糖注射液也是偏酸性的，它们之间酸碱性接近。而0.9%氯化钠注射液中含有钠、氯等电解质，这些电解质容易析出中药注射剂中的蛋白质，因此不适宜做中药注射剂的溶媒。此外，不宜用0.9%氯化钠溶液作溶媒的药物还有葛根素、参麦、多烯酯酰胆碱、丙泊酚等。

2.3 不宜用含钙的输液作溶媒的药物 因头孢哌酮的母核头孢烯4-位上有羧酸钠，遇钙产生头孢烯4-羧酸钙而析出沉淀。而细小微粒会阻塞血管或诱发梗死事件发生，故严禁与复方氯化钠、乳酸林格注射液等含钙溶液配伍。

2.4 附带溶媒的使用问题 有部分注射用无菌粉末因药品稳定性或溶解度原因，配有专用溶剂，临床使用时要注意先用附带的专用溶媒溶解后，再扩容在指定输液中，按常规使用。如血塞通粉针就属于此种情况。此外，阿奇霉素应先用注射用水溶解成每1单位含0.1%的溶液，再加入250～500ml的0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中，最终使阿奇霉素浓度为1%～2%静滴。我院往往直接加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠进行稀释。经药师及时干预后，这种情况大有改观。

3 静脉给药时药物配伍

3.1 输液过程中配伍 通常情况下，输液中不提倡加入多种药物，混合的药物种类越多，配伍禁忌的发生机率愈高。有报道，联合使用5种以上药物时，不良反应发生率为4.2%；20种以上时，不良反应发生率为45%。常见医嘱中维生素B6与地塞米松合用加入同一输液中，易出现沉淀，二者不能配伍[1][2]。

近年来，中药注射剂在临床广泛应用，其确切疗效得到了临床的肯定。但是由于中草药成分复杂，制备工艺各不相同，在提取、精制过程中可能存在一些杂质成分，如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等仍残留于药液中，与化学药物配伍后很容易发生理化性质改变；部分生物碱、皂苷在配伍后由于pH值改变而从液体中析出，导致不溶性微粒的数量增加[3]。

另有报道称[4][5]，舒血宁与氯化钾一起加入等渗葡萄糖注射液中后，发生理化性质改变（颜色变绿）。该报道结果提示，临床使用中药注射剂时必须掌握用药适应症，注意配伍禁忌，中药注射剂应单独输入。

3.2 换液后配伍变化 换液过程中出现沉淀较多发生在抗菌药物与其他药物之间，如丹参酮IIA磺酸钠与甲磺酸加替沙星注射液。在交替换液过程中，两种药液在输液管内发生沉淀。因此，为避免此类事件发生，应严禁将两静脉制剂经同一静脉输液通道使用，如果需要在同一静脉输液通道用于输注不同药物时，在使用甲磺酸加替沙星前后必须用其相容的溶液冲洗通道，或在换液的间隙使用间隔液。

此外，掌握一定的配置技巧也有助于减少配伍反应，如两种药物在同一输液中伍用时应先加浓度高者，后加浓度低者；有色的药物最后加入以利于发现细小沉淀；注意加药的力度、振摇方向和加药速度。

4 静脉给药的速度

在静脉给药过程中，严格要求输入速度。有些药物刺激性大，需要缓慢输入；有些药物需要快速输入以达到治疗所需要的血药浓度。但一般来说，需形成高峰浓度提高效应的或需较快起效的活性物质宜快速滴注，如青霉素类、头孢类、甘露醇等。前两者为时间依赖型抗菌药物，快速滴入后形成的一个高峰浓度可提高杀菌效果，保证药效；后者为高渗溶液，快速滴入后（控制在10ml/min），由于血浆渗透压升高，可使组织迅速脱水，达到降低颅内压的目的。而刺激性大或输注速度过快易引起重要器官不良效应的药物应控制输入速度，如氯化钾、氨茶碱等，速度过快时，易产生心脏停搏、呼吸抑制等严重的不良后果。

5 静脉给药的间隔

青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类半衰期短，且为时间依赖性抗菌药，应采用每日多次给药方式。常见不合理给药方式为将一日剂量全部融入大剂量的溶媒中一次给予患者，后者将每日2次及以上的抗菌药物连续使用，影响了该类药物抗菌作用发挥。而喹诺酮类属浓度依赖性药物，其疗效取决于单位时间的高浓度，可每日一次给药来提高疗效，减少不良反应。故不同类型的抗菌药物应严格按说明书上所示用法规范使用。

6 其他

在光的作用下，药物被氧化或还原。在药物分子获得光子能量后，易发生化学结构的变化。光能转化为化学能而产生新的化合物。有光解反应的药物，如两性霉素B、呋塞米、达卡巴嗪、阿霉素、硝普钠和维生素A及氟喹诺酮类药（如洛美沙星等）。光解作用的反应速度与照射光线的波长和强度相关。易发生光解的药物在保存、给药过程中应避光。如洛美沙星在输注时，滴注瓶要用黑纸遮住、避光进行。同时还应对患者进行用药指导，在输液过程中，不能随便调整输液速度以减少不良反应发生。

7 结语

总之，影响静脉给药安全性有许多相关因素，注射剂的理化性质、给药速度、药物稀释浓度、溶媒选择、药物间配伍等密切相关。而临床医师相对缺乏必要的输液配伍知识，这使得临床医师很难确保用药方案的合理性。同时，护士缺乏药物稳定性和相互作用方面的知识，仅能根据医嘱或凭经验配置，导致不合理用药现象越来越多。因此，药师不但要掌握用药相关的最新信息和理论，有机结合药学专业和临床知识，同时还要协助解决护士在执行用药过程中发现并协助解决药品相关问题，与护理人员加强注射用药的临床监护，通过提高药物合理使用，将静脉注射给药的失误和相关的不良反应发生率降至最低。

综上所述，静脉滴注用药存在不合理的情况，通过药师干预可减少失误和不良反应发生。因此，加强静脉给药中的用药监护，有利于促进临床合理用药。