徐军建主任医师从湿辨治肾脏病验案2则

牛荣荣 指导 徐军建 陕西中医学院2011级研究生（咸阳712023）

△陕西中医学院附属医院肾病科（咸阳712023）

笔者有幸跟随徐军建导师学习，受益匪浅，现将导师从湿辨治肾脏病验案简举2例，以飨读者。

1 急性肾功能衰竭案 何某，男，65岁。因“双下肢水肿5d”于2012年10月29日初诊。患者因少量农药中毒继则出现双下肢水肿，尿量减少而转入我科。查体：Bp180／105mmHg，颜面眼睑浮肿不明显，咽不红，心肺检查未见异常，腹部移动性浊音（±）。辅助检查：肾功CO2CP19.8mmol／L，BUN14.32mmol／L，Cr423umol／L；尿常规：蛋白2＋，隐血3＋；UP－24：3192mg。症见：双下肢水肿，腰部困重，倦怠乏力，语声低怯，口不渴，纳差，舌质暗淡，苔白腻，脉沉。中医辨病水肿，证属脾虚湿蕴，治宜健脾利湿。方药黄芪40g，丹参20g，连翘12g，苍术10g，牛膝、泽兰、泽泻、车前草各15g，每日1剂，分早晚分服。服药5 剂后，患者双下肢水肿减轻，余症状也有好转。在原方基础上，加大黄芪量60g，加山药20g，白花蛇舌草15g，白术10g，继服5剂，诉无下肢浮肿，仍觉乏力，尿量可；复查尿常规：蛋白1＋，隐血3＋；UP－24：1243mg，尿蛋白浓度592mg／L；肾功：CO2CP28.8mmol／L，BUN9.90mmol／L，Cr120umol／L。在原方基础上加太子参、丹参、黄芪各10g，再进5剂，不适症状缓解；遂改丹参30g，加熟地10g，去泽泻，再进15剂。复查：BUN11.94mmol／L，Cr83umol／L，诸症渐除，康复出院。

按：《景岳全书》有言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。”病机主为脾肾的虚损，在治疗时应当分清脾、肾孰轻孰重。膝以下肿甚，与脾肾相关，但年老体衰，长期过劳兼有药物中毒史必损伤脾土，所以当以治脾为主。方中黄芪、泽泻、泽兰、苍术健脾燥湿、利水消肿治本；丹参行气活血；连翘清热，兼通利三焦，使水道通利，因势利导；车前草利水通淋，使湿热邪有去路。全方合用，标本兼顾而收效。

2 肾病综合征案 景某，男，18岁，因“发现肉眼血尿3月余”于2012年08月17日初诊。患者3个月前因感冒后出现肉眼血尿，查尿常规：蛋白3＋，隐血3＋，在交大一附院经肾活检诊为IgA 肾病（lee氏Ⅱ级），先后在咸阳市中心医院、西安同济医院、西安交大一附院等多家医院使用足量激素联合免疫抑制剂（雷公藤多甙片、环磷酰胺）治疗，UP－24在2－3g之间，现强的松维持35mg／d 口服。查体：BP135／80mmHg，面部及背部痤疮明显，心肺未见明显异常。辅助检查：UP－24：2.5g，尿常规：蛋白1＋，潜血3＋。证见：小便色淡红，全身乏力，时有心悸头晕，夜寐差，口渴，食纳可，大便正常，舌尖红，苔白，脉细数。中医诊断为血证（尿血），证属气阴两虚，湿热互结，宜健脾化湿，滋阴清热。药用：黄芪30g，党参、茯苓、薏苡仁、益母草、白茅根各20g，山药、生地、泽泻、石韦各15g，丹皮、猪苓、连翘、焦地榆各10g，山萸肉、茜草炭各12g。每日1剂分早晚温服。5剂后，患者小便色黄，面部痤疮减少，夜寐安，但时有心悸、头晕、五心烦热，遂加山药、泽泻各15g，继服5 剂，不适症状明显缓解；UP－24：1313mg。加黄芪60g，陈皮8g，6剂后，复查UP－24：857mg；尿常规：潜血3＋，蛋白－；其余指标正常后出院，坚持中药治疗6个月，复查尿常规：潜血－，蛋白－。

按：徐老师分析患者或为激素耐受型IgA 肾病，其副作用已凸显，遂逐渐减量改用中药治疗。脾为后天之本，气血生化之源，具统摄气血精微之功。患者大量蛋白尿、血尿，致体内精微物质流失，化源不旺，气血耗损，以气虚为本［1］，而唐·孙思邈提出“补肾不若补脾”的观点，此类病症从脾胃治，常能获效［2］。加之形体肥胖，素有脾虚湿盛之象，长期口服激素等刚燥之剂，耗气伤阴［3］。方中以黄芪、党参、茯苓、薏苡仁健脾助运，利水除湿治本；连翘清三焦郁热，缓解内热症状；益母草活血，减少脾肾气虚，清浊不分［4］所致蛋白尿；加六味地黄方滋补肾阴，调理因水湿日久化热，长期服用激素，形成阴液暗耗，湿热内盛的体质；加石韦、白茅根、茜草炭、焦地榆之品清热利水凉血止血。

［1］ 樊平.利湿化瘀汤治疗IgA 肾病疗效观察［J］.陕西中医，2013，34（4）：397－399.

［2］ 王海燕.中医脾肾相关理论辨治慢性肾脏病的临床研究［J］.黑龙江中医药大学，2009，（11）：26－27.

［3］ 万春香，章嘉温，邵群慧.参芎葡萄糖注射液治疗肾性高血压疗效观察［J］.陕西医学杂志，2010，39（10）：1301.

［4］ 金春泉，张永明，陆民浩.肾性蛋白尿治验［J］.湖南中医杂志，2013，（01）：97.