中心静脉导管在56例恶性胸腔积液患者持续引流中的护理体会

丁海平,王元兰

(江苏省海安县中医院呼吸内科,江苏海安,226600)

恶性肿瘤侵犯胸膜可引起恶性胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咯血丝痰和消瘦等症状。胸腔积液多呈血性,量大,增长迅速,血清癌谱抗原(CEA)>20 μ g/L[1]。胸腔积液患者常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,往往需反复抽液以及在胸腔内注入药液,但反复胸腔穿刺会增加患者痛苦和增多并发症。本科自2010年选用中心静脉导管胸腔穿刺后连接引流袋的放液方法,取得了较好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共56例,年龄65～85岁,平均73.4岁,均为恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液,且均经病理检查确定为恶性胸腔积液,在B超定位后,胸腔穿刺置管接引流袋。

1.2 材料

本组均采用北京天地和协科技有限公司生产的中心静脉导管,以及引流袋1只 ,10cm×12 cm的3M透明敷料1张,输血器1根。

1.3 方法

置管前的告知:向患者及家属说明放胸液的目的及必要性并介绍穿刺的操作方法,使患者及家属对穿刺术有所了解,以缓解患者心理压力,减轻其恐惧心理及紧张情绪,使其积极配合治疗。患者的准备:嘱患者反向坐位,双臂交叉放于椅背上。操作步骤:消毒穿刺点周围10 cm范围的皮肤2遍后,戴手套、铺洞巾建立无菌区,用利多卡因在下一肋骨的穿刺点至胸膜壁层进行局部浸润麻醉,术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手持穿刺针穿刺成功后抽出针芯送入中心静脉导管,导管在达到测量长度后抽出导丝,用肝素盐水冲洗管道,连接输血器一端,输血器另一端则接引流袋,穿刺点用1块2 cm×2 cm的纱布压迫按压10 min后予3M透明敷料贴覆盖[2]。操作过程中,应密切观察患者的面色、脉搏和呼吸的改变,发现异常需及时告知医师,立即停止操作,必要时应皮下注射1:10000肾上腺素0.3～0.5 g。

1.4 结果

56例患者中有1例发生晕针 ,休息后予第2天重新置管,其余均1次置管成功,留置时间4～20 d不等。有7例患者置管处疼痛后予次日拔管(均为低年资医生穿刺),其余患者均达到治疗周期,未发生其他置管并发症。

2 置管后护理

2.1 导管的固定及局部皮肤消毒处理

在将导管送入预定的长度并拔出导丝后应立即在局部按压止血,一般按压10 min以上,然后外贴3M透明敷料。透明敷料可便于观察渗血、渗液,国外常认为透明敷料能安全固定导管,并有效隔断微生物,避免频繁换药[3]。每周换药2～3次,如有渗液或渗血,应随时进行更换,换药时先以5%碘附消毒进针处及周围10 cm范围的皮肤,再用75%的酒精脱碘,待局部皮肤干燥后贴3M透明敷料。

2.2 放液护理

首次放液不超过700 mL,夹管24 h后改为日间连续引流,引流速度不应超过50 mL/min[4],且每天不超过1 000 mL。每天放液结束后,弃去引流袋及输血器,消毒导管接口处,用肝素帽封管,如需向胸腔内注入药液,应待胸腔积液引流尽后,将配置好的药液经导管注入胸腔内,以生理盐水冲管并夹毕管道,且当日内暂不引流,以保证疗效。引流时观察患者的呼吸、脉搏,有无胸闷、心悸、汗出等不适症状。消除患者急于求成的不良心态,做好医患沟通与配合,严格无菌操作,每日更换引流袋,操作过程中及时夹闭引流管,切忌患者及家属擅自开放引流管而造成空气进入胸腔导致气胸[5]。

2.3 导管护理

置管后,为保持导管的通畅和防止管腔堵塞,可将肝素12 500 U配置到生理盐水250 mL内,抽出5～10 mL注入胸腔内[6]。

2.4 活动护理

置管后患者在病情允许的情况下可适量活动,活动时引流袋应低于进针处60 cm,引流袋不可倒置,以防引流液倒流引起感染,床上翻身时幅度不可过大,避免导管受压、扭曲,以防引流管滑脱,增加患者痛苦。待引流毕去除引流袋后,嘱患者适当增加活动量。

2.5 饮食护理

恶性胸腔积液患者体质差,不思饮食,加上大量引流胸腔积液后可导致患者体内蛋白质及电解质大量丢失,因此应详细了解患者的饮食情况,做好健康宣教,使患者掌握一定的营养知识[7]。应增加食物的色、香、味及种类,鼓励患者进食,少食多餐,饮食应富营养、高蛋白、高热量、宜消化,对少数患者也可采取静脉补充血浆、白蛋白等支持疗法,以改善其全身营养状况,增强体质,提高机体免疫功能。

2.6 心理护理

因本病均为恶性,预后可以预料,患者思想负担比较重,故应加强宣教,在治疗和护理的过程中耐心解答患者问题,及时消除和减轻患者不良情绪,缓解其焦虑和抑郁、恐惧和无助感、担心、急躁等心理状态,从而提高患者的生活质量。

2.7 拔管护理

引流量少于50 mL,B超检查胸腔积液基本没有后,可拔出导管,拔管后应局部按压 5～10 min,用无菌敷料敷贴,观察有无渗液或渗血,并保持置管处清洁、干燥。

3 小 结

治疗恶性胸腔积液的主要目的是为了缓解其造成的各种症状,并防止积液再聚集[8]。在临床中,有研究初步证实中心静脉导管在治疗胸腔积液的疗效及安全性均优于胸腔穿刺抽液术[9]。高效的引流是缓解症状和缩短住院时间、减少患者医疗成本的基本因素[10]。运用中心静脉导管置管行胸腔引流具有以下优点:①操作安全、可靠、方便,可避免患者反复多次穿刺、抽吸,减少医疗费用,减轻患者的痛苦和医护人员的劳动强度[11]。②中心静脉导管管径细,柔软,富有弹性,组织相容性好,穿刺时出血少,局部刺激小,留置时间长,并发感染机会少[12]。③不需引流时可封管,去除引流袋,不用担心引流管的滑脱或引流接口脱开而导致气胸[13]。④引流过程中患者较舒适,不影响患者的活动和睡眠,提高了患者的生活质量,是一种安全有效的治疗方法,且临床疗效满意。通过对56例患者进行护理,本科认为操作时要严格遵守无菌操作原则,班班交接,观察穿刺部位有无感染,妥善固定并保持引流管通畅。同时管床医生要提高技术水平,动作轻柔,减少因操作原因引起的拔管,才能保证整个治疗过程的成功。

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