延髓血管母细胞瘤围术期护理

丁亚男,杨惠清,宋思思

(南京军区南京总医院神经外科,江苏南京,210002)

血管母细胞瘤(HB)是神经系统一种罕见的肿瘤,起源于内皮细胞,约占颅内肿瘤的1.0%～2.5%,属于良性肿瘤[1-3],好发于小脑半球,但也可见于脑干、脊髓等中枢神经系统的其他部位[4]。延髓位于脑干下部,上接脑桥,下接脊髓,是呼吸、循环中枢所在。因其生长部位特殊,血供较丰富[5],因此延髓血管母细胞瘤患者术后并发症较严重,易出现呼吸功能障碍、后组颅神经功能障碍等,所以该疾病的病情观察和护理至关重要。本科2008年1月—2011年12月共收治延髓血管母细胞瘤患者33例,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共33例,其中男19例,女14例,平均31.2岁。术前病程1～34个月,平均8个月。患者均以头痛、头晕为首发症状;19例患者伴有共济失调,主要表现为行走不稳、指鼻试验阳性;13例伴有恶心呕吐和眩晕;9例有声音嘶哑、饮水呛咳表现。所有患者均行头颅CT扫描、头颅MRI平扫及增强扫描,3例行DSA检查,肿瘤直径1.5～3.8 cm。

1.2 方法

所有患者在全麻下经显微镜行肿瘤切除术,均采用枕下中线入路,术中肿瘤与周围脑组织界限清楚,肿瘤腹背侧和内侧均有粗大迂回的供血动脉。本组33例实质性肿瘤全切除31例,次全切除2例。

1.3 结果

33例患者中,突发呼吸骤停者2例,行气管切开者29例,球麻痹者15例,呼吸机辅助呼吸者5例,肺部感染者4例。经过积极的治疗与护理,治愈23例,好转8例,另2例因呼吸衰竭死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

一般护理:卧床休息,避免用力排便,必要时给予缓泻剂,避免情绪激动,从而避免颅内压增高因素,防止发生枕骨大孔疝,而枕骨大孔疝以中枢性呼吸衰竭为特点,一旦发生便有生命危险[6]。

心理护理:鼓励患者表达自己的感受,对其进行有针对性的心理护理[7]。消除患者的焦虑和紧张情绪,使其保持稳定的情绪,建立良好的护患关系。同时介绍成功的病例,使患者树立战胜疾病的信心。

术前准备:呼吸道准备,后颅窝肿瘤术后多有后组颅神经损伤,表现为咳嗽、吞咽功能减弱或消失,分泌物不能及时排出,易发生肺炎,因此术前需嘱患者禁烟,同时进行有效咳痰训练;行血、尿常规以及CT、DR、心电图、凝血4项、肝肾功能等检查;常规备头部皮肤;常规留置尿管;术前12 h禁食 、水,术前15～30min肌肉注射地西泮10 mg或苯巴比妥钠0.1 g。

2.2 术后护理

体位护理:全麻未清醒前,取去枕平卧位,头、颈、脊椎保持一条直线。清醒后予抬高床头30°,以利于静脉回流和减轻脑水肿。定时2 h翻身1次,翻身时注意动作轻柔,同时保持轴位翻身[8]。防止因用力过猛或扭曲颈部使脑组织移位,导致呼吸功能障碍甚至呼吸骤停。

饮食护理:由于手术应激以及激素的使用,患者易出现消化道溃疡,此外,颅内压的增高使迷走神经兴奋性增加致胃液分泌持续增加,甚至可导致消化道出血[9]。其次,由于术中骚扰后组颅神经,致后组颅神经损伤,从而出现吞咽反射减弱或消失,患者容易发生饮水呛咳甚至吞咽困难。因此应遵医嘱早期置胃管,既便于观察胃液,及早发现消化道溃疡,通知医生及时处理,同时又保证营养的摄入,促进患者康复。

呼吸道护理:延髓血管母细胞瘤切除术后由于牵拉、水肿、缺血等,对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足,引起呼吸功能紊乱[10]。护理应密切观察呼吸的节律和频率,同时患者因为后组颅神经损伤造成咳嗽反射减弱[11],故应当注重及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,痰液黏稠者应定时雾化吸入,给予持续低流量吸氧,改善脑代谢,防止缺氧性脑水肿。拔除气管插管之前,需观察患者的耐受情况,遵医嘱适当给予镇静剂。气管切开后,尤其对咳嗽反射减弱的患者,应重视及时吸痰,防止窒息和肺炎的发生。本组病例有4例发生肺炎,对此应定时痰培养加药敏试验,以针对性治疗肺部感染。对于呼吸机辅助呼吸的患者,尤其应定时监测动脉血气分析。

密切观察神志、瞳孔、肌力及生命体征:术后给予24 h持续心电监护,尤其应密切观察脉氧及呼吸。延髓血管母细胞瘤术后容易出现运动及感觉障碍[12],应注意观察患者的肌力变化,有异常及时通知医生处理,同时做好肢体功能锻炼。注意观察患者的意识、瞳孔,以便及时发现颅高压及脑疝征象。

并发症的观察和护理:①颅内出血,一般发生于术后24 h内,如果不及时发现和处理,可导致脑疝,同时延髓是呼吸中枢,即使少量出血也可导致呼吸骤停[13],因此需密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化;②肺部感染,主要原因是手术牵拉、刺激和脑水肿反应引起后组颅神经损伤,导致患者咳嗽反射减弱,痰液不易咳出,或因长期卧床导致坠积性肺炎[14],痰液黏稠者应给予雾化吸入治疗;③球麻痹,与术中骚扰到后组颅神经有关,表现为吞咽反射减弱或消失、饮水呛咳,容易发生误吸,因此应遵医嘱早期置胃管并予营养液持续泵入;④面瘫,与术中损伤面神经及三叉神经有关,角膜反射减弱或消失,眼睑闭合不全,易引起角膜炎,应遵医嘱给予眼药膏和眼药水交替点眼,严重者给予眼睑缝合;⑤脑脊液漏,表现为皮下积液和脑脊液切口漏,术后应及时观察伤口敷料渗血、渗液情况,如有发现,立即通知医生,给予换药及伤口缝合。

延髓血管母细胞瘤因其解剖部位特殊、血供丰富,手术是其目前主要的治疗方法[15],术后并发症以呼吸功能障碍多见。现临床多常规行气管切开术,故护理工作中应尤其注重呼吸的观察和呼吸道的管理。在观察意识、瞳孔、生命体征的同时还应注意患者的体位护理,尤其应注意为患者轴位翻身,切不可用力过猛或扭曲颈部,导致其脑干移位,发生呼吸功能障碍甚至呼吸骤停。此外由于术后球麻痹,应密切注意患者的饮食护理,防止误吸。

[1] 郭伟.小脑血管母细胞瘤1例[J].临床军医杂志,2011,39(3):552.

[2] 徐梦怡,周俊山.小脑延髓多发性血管母细胞瘤1例[J].脑与神经疾病杂志,2011,19(4):270.

[3] 曹胜武,傅震,胡卫星,等.实质性小脑血管母细胞瘤12例临床分析[J].南京医科大学学报,2008,28(12):1653.

[4] 周春辉,郝卓芳,廖德贵,等.血管母细胞瘤40例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2010,26(1):60.

[5] 樊友武,王汉东,杭春华,等.小脑内实体性血管母细胞瘤的显微外科治疗[J].江苏医药,2011,37(10):1189.

[6] 马廉亭.颅内压增高危象-脑疝综合征(四)[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(6):379.

[7] 陶园园,叶桂华,任兴珍.后颅窝肿瘤的围术期护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(4):1.

[8] 俞萍.后颅窝肿瘤的围术期的观察与护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(10):30.

[9] 陈大伟,李毅平,洪新雨,等.延髓背侧血管母细胞瘤的显微外科治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(6):504.

[10] 陈志芳,羊正祥,唐雪芬.延髓髓内血管母细胞瘤的观察与护理[J].现代护理,2008,14(5):663.

[11] 宁显宾,赵长福,罗祺.Von Hipple-Lindau病 1例临床分析[J].北华大学学报,2010,11(1):56.

[12] 王忠诚,张俊廷,刘阿力,等.延髓血管母细胞瘤47例报告[J].中华神经外科杂志,1999,15(5):263.

[13] 张秀云,范艳竹.延髓肿瘤患者80例术后并发症的观察与护理[J].解放军护理杂志,2008,25(2):61.

[14] 覃仕英,王西玲,张永琴,等.大型听神经瘤术后并发症的预防及护理[J].现代护理,2004,10(2):139.

[15] 戎宏涛,惠旭辉,鞠延,等.术中电生理监测下显微切除延髓实体性血管母细胞瘤[J].华西医学,2010,25(6):1039.