妇科手术后下肢深静脉血栓形成的原因及防治

陈丽玉

(江苏省常州市妇幼保健院内科,江苏常州,213003)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉凝结,导致静脉回流障碍,如治疗不及时,轻者会影响患肢功能,严重者可引起肺栓塞,危及患者生命。DVT是妇科外科术后较为严重的并发症。本研究对2010年1月—2012年6月在本院进行妇科手术后发生DVT的21例患者实施保守治疗,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2012年6月在本院行妇科手术后发生DVT患者21例,其中50岁以下者6例(占28.6%),50岁以上者15例(占71.4%),60岁以上者9例(占42.9%);手术时间<2 h者7例,>2h者14例,其中有7例手术时间超过3 h;腹腔镜手术10例,传统手术11例;妇科恶性肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等)15例,良性疾病(子宫肌瘤、异位妊娠等)6例;临床分型包括中央型3例,周围型16例,混合型2例,左下肢13例,右下肢7例,双下肢1例。

术前使用止血剂者3例,术后所有患者均常规使用止血药(止血敏、止血芳酸、巴曲亭等),用药时间2～4 d,有3例在手术前采用了输血治疗,术中输血者4例。

术后3～6 d,所有患者表现为突发的不同程度的下肢疼痛、肿胀,患足不能着地踏平,行走时症状加重。查体可见局部皮肤红,皮温高,小腿深压痛,行踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛(Homans征阳性)。其中14例有不同程度的持续发热(体温37.4℃～38.3℃)。凝血功能检查显示凝血酶原时间(14.3±2.5)s,部分凝血活酶时间(20.1±4.8)s,纤维蛋白原(3.8±2.0)g/L。采用彩色多普勒(提示静脉管腔内无彩色血流信号和频谱信号)和静脉血管造影(提示静脉腔闭塞或中断、充盈缺损等)进行确诊,其中有3例确诊仅靠静脉造影。

1.2 治疗

DVT患者的治疗主要包括:①一般处理。卧床休息、抬高患肢,适当使用利尿剂减轻肢体水肿;②祛聚药物治疗。使用阿司匹林、右旋糖酐、中药丹参等,以扩充血容量、降低血黏度。如复方丹参16 mL+5%葡萄糖液250 mL+低分子右旋糖酐500 mL每日静脉滴注,10～14 d为一个疗程;③抗凝治疗。主要使用低分子肝素静脉或皮下注射,达到低凝状态后改用华法林口服维持;④溶栓治疗。对于病程<3 d者,使用链激酶、尿激酶等,经外周静脉或经插至血栓静脉头端的静脉导管直接给药,如将尿激酶20万U加入5%葡萄糖液250mL溶液中静脉滴注,7～10 d为一个疗程。同时密切观察凝血功能变化,防止出血等并发症。所有患者未行手术取栓治疗,其中有1例因血栓头已跨入下腔静脉而放置下腔静脉滤网。

2 结 果

21例患者中有8例接受了溶栓治疗,余13例仅采用一般治疗、祛聚和抗凝治疗,仅有1例放置腔静脉滤网,无手术患者。治疗过程中有2例发生一过性肺栓塞,表现为胸闷、胸痛、发绀,经吸氧、止痛及舒张支气管等对症治疗后症状缓解。无1例并发严重的肺、脑栓塞。治疗疗程为2～5周,所有患者患肢局部水肿消退、疼痛缓解后临床治愈出院,出院时复查彩色多普勒或静脉造影提示静脉完全再通者11例,部分再通者10例。

3 讨 论

DVT虽不是妇科手术后的常见并发症,但一旦发生将给患者带来危害,甚至威胁患者生命,也是导致医疗纠纷产生的原因之一。一般认为[1],DVT发生的原因主要为静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤等三种因素。患者合并有肥胖、动脉粥样硬化、高龄、妇科恶性肿瘤术后、贫血、使用雌激素、手术时间长等都是DVT形成的高危人群[2]。近年来开展的腹腔镜妇科手术,由于气腹因素使患者腹内压力增加及CO2的吸入,这些均会影响凝血功能的改变[3]。由于妇科恶性肿瘤手术范围大、时间长,盆腔静脉壁薄且密集,特别是腹腔淋巴结如髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深部淋巴结清扫,易损伤血管壁。本研究纳入的21例患者中,恶性肿瘤手术者占71.4%(15/21),手术时间>2 h者占66.7%(14/21),其中有7例手术时间超过3 h。本组患者术后常规使用止血剂,这使得血液的凝固性增加,也是促进血栓形成的原因之一。

深静脉血栓栓塞一旦发生,及时的治疗至关重要,一般认为超过5 d的深静脉血栓与静脉内腔已粘连明显,治疗效果较差,即使以后静脉再通,可因深静脉瓣膜破坏,导致日后发生深静脉瓣膜关闭不全。采用综合措施,如抗凝、溶栓、祛聚和手术治疗,大都可取得良好效果。国内的许多研究也表明妇科手术后的深静脉血栓大都可经保守治疗取得良好效果。周梅玲[4]报道的29例患者中有28例经保守治疗痊愈,只有l例手术取栓,无肺栓塞及下肢功能障碍者;姜鸿雁[5]报道的22例患者均行保守治疗成功,未有手术患者。本组21例患者中有8例接受了溶栓治疗,余13例仅采用一般治疗和祛聚、抗凝治疗,仅有1例因血栓头已达到下腔静脉而放置腔静脉滤网,全组无手术患者。

DVT一旦发生,治疗较为费时,少数患者日后可遗留下肢活动障碍,甚至由于肺栓塞导致突发死亡。因此,如何预防DVT发生是一个重要的治疗策略,手术患者可建立静脉血栓风险评估表[6],在患者入院时即对其进行评估,评出高危人群和高风险患者,全科人员给予高度重视,术前及早进行干预,术后预防性护理和治疗,以减少或避免下肢深静脉血栓的形成。对于高危患者,可常规通过物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长袜,下肢间歇性气囊加压)和药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参等)[7]来预防血流淤滞,降低血液高凝状态。对于手术医师,在进行手术操作时要做到动作轻柔,缩短手术时间和术后禁食的时间,鼓励患者尽早下地活动,促进肠蠕动的恢复,减少止血剂的使用等[8]。

[1]Joseph T,Santoso,Leslie Evans,et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2009,14:173.

[2]郭科军,薛晖.妇产科术后下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(5):335.

[3]刘鹏敏,魏馨.妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的临床分析[J].中国卫生产业,2013,10(6):124.

[4]周梅玲.妇科手术后并发下肢深静脉血栓29例[J].第四军医大学学报,2009,30(8):718.

[5]姜鸿雁.妇科盆腔手术后并发下肢深静脉血栓形成22例临床分析[J].山西医药杂志,2012,41(5):521.

[6]李春丽,张国珍,车小红.静脉血栓风险评估表在妇科手术患者中的应用[J].河南外科学杂志,2012,18(4):149.

[7]毛萌,乔玉环,郭瑞霞.妇科术后下肢深静脉血栓形成的病因及预防[J].山东医药,2010,59(12):115.

[8]金秀凤,林春兰.妇科手术后并发下肢静脉血栓24例分析[J].临床医学,2006,26(8):64.