关节镜诊治小儿前交叉韧带断裂1例

高玉镭，齐 威，田 敏

患者，女，20个月。因右膝关节反复肿痛、活动障碍3个月入院。患者3个月前无明显诱因出现右膝关节肿胀，疼痛，活动障碍，无发热，曾于当地医院就诊，给予外敷膏药治疗，未见好转，行血常规及类风湿检查未见明显异常，X线片示右膝关节髌上囊肿胀影，当地医院静脉滴注“头孢类抗生素”治疗，但未完全治愈，行磁共振示右膝关节滑膜增厚，符合右膝关节滑膜炎表现，诊断为慢性滑膜炎，行理疗，未见明显好转，患者入院时需屈膝行走。查体：右膝关节肿胀明显，无法伸直，皮温稍高，周围触压痛明显，右膝关节活动范围为30°～90°（屈），浮髌试验阴性，麦氏征、前后抽屉试验等因疼痛无法查明。磁共振示右膝关节滑膜增厚，符合右膝关节滑膜炎表现，未见有半月板、前后交叉韧带损伤。完善术前检查，在基础麻醉下行右膝关节镜检诊，采用国产直径2.7 mm镜头，术中探查见滑膜轻度增生、充血，内外侧半月板无损伤，前交叉韧带股骨止点处断裂，仅部分残端相连，后交叉韧带完整。取部分滑膜组织送病理示增生的滑膜结缔组织慢性炎伴出血坏死，间质高度水肿。

关节镜技术具有创伤小，可以直视下观察发现并处理关节内部病变，术后恢复快等特点。儿童因其特殊的生理解剖和日常活动特点，关节镜的应用具有不同于成人关节镜的特殊性。几乎绝大多数的膝关节创伤和疾病均可施行关节镜检。多数作者认为，膝关节镜诊断的准确率可达90%以上，是诊治儿童及青少年膝关节疾病的一种安全、有效的工具。对于膝关节创伤，关节镜可以发现X线片和MRI不能显现的韧带和骨软骨损伤。Ziv从一系列研究中得出结论，关节镜诊治疗效明确，避免了关节切开术。Angel认为儿童膝关节镜诊断的准确率可达99%，而临床诊断的准确率仅为56%。但也有人认为，在年龄<13岁的青春期前患者中，由于临床诊断的准确性下降，所以决定施行关节镜术应慎重。即使先进的MRI检查，在年少儿童的诊断中，其灵敏性及特异性均较年长儿下降，依然可以漏诊韧带及骨软骨损伤等。因此Irha等人提出儿童膝关节镜的适应证是：①非手术治疗效果不佳者；②怀疑存在关节内游离体者；③可以应用关节镜治疗的病变；④只有急诊患者，才可不经非手术治疗即应用关节镜术。本文患者年龄小，无法准确表达受伤原因和症状，查体因不配合多无法完成。MRI对于诊断交叉韧带损伤具有一定的假阳性和假阴性率，影响作出正确诊断，长时间非手术治疗无效，故关节镜检诊术是一种良好的诊断治疗方式。由于小儿肢体细小，常规直径4 mm的镜头常常偏大，选择合适粗细的镜头有助于减少创伤，有利于术后恢复和早期功能锻炼。