小儿肝脏移植术中低体温的发生及相应护理措施

马瑶瑶，凌宾芳，吴 尧

肝脏移植术由于手术时间长、身体暴露、术中需要大量补充血液及液体、麻醉剂对体温调节中枢的作用，患者容易出现低体温。小儿因其发育及组织特点在低室温、低湿的条件下采用全麻肝移植手术更容易引起低体温。低体温可影响小儿凝血功能、药物代谢、肾脏功能和心肌收缩力，增强术后并发症的发生率，对小儿危害较大。本文对肝移植手术中小儿低体温的多种发生机制和小儿低体温下的危害进行了分析，并将笔者所在医院2010￣10的1例11个月大的小儿活体肝移植手术中发生低体温时的护理对策介绍如下。

1 小儿肝移植术中低体温的发生机制

总体来说，小儿肝移植全麻期间低体温是由于温度调节功能受损和身体暴露于手术室环境所致。其特征模式呈3个阶段：①第1小时内中心温度快速降低，这是由于体热从中心向外周分布所致；②中心温度较慢地线性降低，这是由于热丢失大于产热；③中心温度逐渐稳定并保持不变，这是由于热平衡或再次出现温度调节性血管收缩[1]。小儿这一低体温特征的发生机制包括以下几点。

1.1 小儿自身生理特点易发生低体温 小儿体表面积相对较大、皮肤很薄、血管较多、皮下脂肪少，散热率比成人大。无汗状态下，成人皮肤表面蒸发丢失的热量占代谢产量的10%以下，而婴儿经皮肤丢失的热量占代谢比例较高，早产儿经皮肤蒸发丢失的热量可达到代谢产热的20%[2，3]。而肝移植过程中，手术切口蒸发的热量占热丢失总量的比例较大。因此小儿由于体表散热率高，当手术暴露时间长时，比成人更易发生低体温。此外，新生儿主要靠棕色脂肪产热，在寒冷、手术、麻醉应激状态下，棕色脂肪及糖原易被消耗，当超过机体调节能力时即发生低体温。

1.2 麻醉剂对小儿体温调节中枢起抑制作用 肝移植手术一般采取全身麻醉，小儿患者在全麻状态下中心温度可下降1~3℃。全麻状态下低温的原因主要是麻醉药对体温调节中枢的抑制作用[4]。小儿由于体温调节中枢发育不完善，抑制作用更为明显。挥发性麻醉剂除直接扩张外周血管，同时抑制中心温控的血管收缩反应，动-静脉短路开放，中心热流向末梢，消耗中心温度，加之麻醉剂本身可降低代谢率20%~30%，结果使第1小时中心温度急剧下降。如地氟醚、芬太尼、异丙酚可增加体温调节中枢热反应阈值范围，同时可使出汗增加、血管收缩反应下降、发抖反应减弱，其结果使小儿热量丢失。另外，冷的麻醉气体升温和呼吸道水分蒸发也可带走小儿身体一部分热量，亦可引起体温下降。

1.3 低温环境和身体暴露引起小儿热量丢失 肝移植手术过程中，手术室温度>24℃时，医护人员会有不适和出汗，不利于手术操作；温度<22℃时又会使患者体温下降过快。因此小儿在接受肝移植时，术中环境温度为22~24℃，为相对低温环境。接受肝移植手术的小儿，从麻醉开始至手术结束消毒结束的全过程中，各种穿刺较多、体表暴露时间长，体表散热引起热量丢失；肝移植手术采用“人”字型切口，创面大，水分从切口蒸发并带走热量；此外，手术中空调设备引起的空气对流能加速小儿热量的丢失[5]。术中无肝期，小儿缺失了肝脏这一静止状态下的产热器官，能加剧小儿体温的下降。手术期间，低温环境下身体暴露时间的长短是影响小儿热量丢失的重要因素。有数据表明：手术1.5 h和2 h体温情况具有明显差异，且时间与热量丢失成正比[4]。

1.4 输血输液降低小儿机体温度 肝移植小儿由于肝功能衰竭凝血功能差，在肝移植术中出血多，同时因为可能大量放腹水引起循环血量下降。因此在术中及术后，需要输入大量温度较低的液体，特别是输入大量库存血，新输入的液体和血液可明显降低机体温度。此外，小儿肝移植术中植入新肝表面的冰屑和术后的低温冲洗液也能带走部分热量，降低机体温度。

2 低体温对肝移植手术小儿的危害

小儿肝移植术中低体温对机体有诸多不利影响，当体温下降至一定程度时，心率、心排血量及平均动脉压均同时下降，外周血管收缩，易掩盖机体血容量不足的状况，影响循环系统；低温还可导致呼吸抑制、缺氧，减少肾血流量并影响水电解质及酸碱平衡，并损害免疫功能，降低患者的代谢速度；低温还会降低血小板功能及凝血物质的活性，增加手术的失血量[6-8]。

2.1 低体温影响小儿循环系统 小儿低体温下，心肌收缩力受抑制，心输出量降低，致使血清儿茶酚胺升高、血管收缩、外周阻力增加和血液黏稠度增高，增加了心脏作功。低体温下，心肌异常可能导致心肌缺血、心律失常、窦性心动过缓、房颤或房扑。如果体温低于30℃，可出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤。Frank等对低体温小儿进行分析发现：低温使术后心脏事件发生率明显增高，与正常体温者相比心肌缺血、心律紊乱、心跳骤停等的发生率明显增高。低体温使血浆去甲肾上腺素水平增高，可能是术后早期血压升高和心肌易激性增加的原因[9]。

2.2 低体温影响小儿呼吸系统 小儿低体温时肺组织缺血缺氧、酸中毒及凝血功能障碍等可能是导致肺损伤的原因[10]。因此，低体温对肺组织的损伤可能是多因素共同作用的结果，除了交感神经作用之外，目前体液因素也受到人们的重视，尤其是一些炎症介质（例如组胺）可能参与低体温对肺组织的损伤。组胺能增加毛细血管通透性而致肺组织水肿及漏出性出血，能收缩肺部血管引起肺动脉高压，还能诱导内皮细胞产生白细胞介素-6等作用，在肺出血和肺损伤中可能起重要作用。因此若肺移植小儿存在肺损伤或肺炎，肝移植围手术期间，应加强低体温的监测和护理。

2.3 低体温影响小儿酸碱平衡 小儿低体温状态下二氧化碳分压下降，红细胞结合力增加，氧释放减少，处于酸血症状[11]；低体温引起的心肌受损、心肌收缩力减弱、心搏出量下降、循环障碍、血液供应及排泄代谢产物的能力下降等循环系统功能障碍，使肾脏血流量减少，肾脏功能减退，有机酸代谢产物排泄障碍，引发小儿机体酸碱平衡失调。

2.4 低体温影响小儿体内药物效力 小儿体温降低时所有的麻醉药的代谢和排泄均延长，麻醉药的抑制作用增强。低温时挥发性麻醉药的组织溶解性提高，这虽然不会改变麻醉效果，但由于更多的麻醉药需被呼出，可使苏醒时间延长。此外低体温下，去甲肾上腺素、苯巴比妥等肝移植术中常用药的效果，需要增加剂量才有效；而较少剂量的肾上腺素、钾、钙也能获得常量下的效果，这增加了肝移植术中用药的危险性。

2.5 低体温影响小儿凝血功能和术后感染率 小儿低体温血小板功能受损，聚集力下降，凝血酶的功能降低，使术中及术后出血增多。患者低体温时免疫功能受抑制，表现为白细胞的趋化功能受损，体内细胞因子水平失衡，巨噬细胞的吞噬功能和抗体的产生受抑制，使切口抗感染能力下降。尤其是新生儿本身免疫力低下，无疑增加了术后感染率。

3 小儿肝移植低体温的护理

2010￣10笔者所在医院收治1例患先天性胆道闭锁引起肝硬化的11个月大患者，并对患者成功实施了活体肝移植手术。由于患者术前肺炎，低体温下肺部的炎症介质可能诱发术后肺部感染和其它并发症。因此，医护人员在该例患者肝移植手术期间采取了细致的低体温预防和护理措施。

3.1 术中小儿体温的动态监测 对进行肝移植的患者进行术中体温的动态监测，同时还动态地跟踪记录环境温度，以便及时制定和调整各项保暖措施。很多情况下，护士只重视高热而忽略体温低于36℃低温护理。实际上低温是肝移植手术后病情危重的一个重要信号，与术后复苏的成败关系密切。术中各项保暖措施一定要严格执行。

3.2 手术室温度的调整 肝移植小儿由于肝功能的严重损害导致静止状态下机体产热不足。室温在22℃以下时，手术时间稍长，小儿体温极易降低至36℃以下；在24℃以上时可以预防小儿低体温，但温度过高易使微生物繁殖，同时降低工作人员的效率。在进行小儿肝移植手术时，患者进入手术室前1 h将室温调至26~28℃；手术开始后将室温调整并控制在24℃直至手术结束；手术结束后室温恢复26~28℃；手术在此期间尽可能缩短暴露时间，保持床面干燥、温热；手术时湿度调整在60%~70%。

3.3 保温、保暖护理 保暖这一措施为小儿机体复温主要措施，对于小儿体温能否在短期内恢复正常起着重要作用。目前，国内外各大医院使用的保温方法有：①加盖电温毯：包括配有复温垫、且外层有注塑材料的热循环暖风毯；②充气保温疗法：采用高对流加温装置、可选性加温垫；③红外辐射器：婴儿加热表面大小之比较成人大，采用辐射加热效果较好，但不能隔离空气对流引起的热散失。本例小儿肝移植手术过程中采用加盖电温毯进行保温，并将皮肤用脱脂棉覆盖以减少散热。同时使用支架将盖被悬空，避免切口处摩擦。由于小儿的躯干皮肤占全身总面积的比例较大，在手术过程中尽量减少躯干皮肤的暴露面积和暴露时间。

3.4 呼吸系统护理 针对本文患者术前患有肺炎，为预防低体温下肺部的炎症介质可能诱发术后肺部感染和其它并发症。将小儿吸入气体温度加热控制在低于37℃；同时准确掌握小儿吸痰管插入深度、部位以及吸痰方法，雾化吸入1次/4 h，翻身拍背1次/2 h，及时地进行术后排痰，以减少肺部的炎症介质。

3.5 其它预防和护理 在本文11月大小儿活体肝移植围手术进行过程中，除3.1～3.4采用的预防和护理措施外，医护人员在输血和输液上、营养供应上也制定了相应的措施。所有静脉输液管道温度加热至37~40℃。加热液体的水温调节到40℃，但新鲜全血和成分血应严格掌握温度，不得超过37~38℃。小儿在麻醉及手术的应激状态下容易消耗能源物质，丧失产热能力，需要加强营养。医护人员在营养供应商针对患者肠胃功能状态，本着“少量多餐、定时定量”的原则，制定了饮食计划，确保了手术后小儿各项机能的恢复。

总之，小儿在进行肝移植手术时，自身产热小、散热率高、体温调节中枢受麻醉剂抑制、手术切口大、暴露时间长、术中大量输血输液等原因极易出现术中低体温。术中低体温能影响小儿循环系统和呼吸系统、降低小儿免疫能力、改变药物效力，并且增加并发症的发生概率，使患者生命受到威胁。小儿肝移植术中，根据患者特征和手术室实际条件制定合理有效的低体温预防和护理对策对提高肝移植手术成功率具有重大意义。

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