烧伤合并破伤风1例

李文军，李二红，林国安，孟劲松

患者，男，53岁。2009￣11￣19因不慎火焰烧伤全身多处。专科情况：烧伤后第2天入院，创面分布于头面颈、左上肢、臀部、会阴、双下肢，总面积45%。创面大部分呈皮革样，渗出少，痛觉消失。实验室检查：血常规正常。肝功能：低蛋白血症。心电图正常。血凝试验四项正常。免疫五项正常。诊断：全身多处火焰烧伤45%，深Ⅱ度5%，Ⅲ～Ⅳ度40%。伤后第5天在全麻下行双下肢创面切削痂自体皮移植术，植皮面积30%。伤后第20天患者出现口腔关节僵硬，牙关紧闭，无法说话和进食。对人问话无应答但两眼球运动频繁，颈项不强直，病理束征（-），尿失禁、尿潴留，肢体肌肉张力高，间断面部和肢体抽搐。创面情况：臀部、大腿根部、会阴焦痂（面积8%）溶解，坏死组织多，分泌物多，肉芽生长不良。双下肢切削痂植皮创面成活一般，仍有散在裸露肉芽创面。初步诊断：①破伤风？；②脑血管意外？；③创面感染、脓毒症？。腰穿检查：脑脊液压力正常，脑脊液清晰，脑脊液常规、细菌、生化检查正常。急查血生化、血常规正常，电解质正常，血细菌培养阴性。脑磁共振检查结果正常。脑电图检查正常。伤后21 d出现四肢抽搐，牙关紧闭，角弓反张，呼吸困难，口唇发绀，考虑系破伤风导致的喉头痉挛，立即给予紧急气管切开术。给予大剂量破伤风抗毒素、青霉素治疗、胃管营养支持、创面清创换药、冬眠合剂镇静治疗抽搐、维持内环境稳定、脱水降颅压、高热降温等综合处理，病情逐渐稳定。第4天抽搐次数明显减少，第9天抽搐完全停止。随后经过2次手术植皮，创面封闭。住院58 d痊愈出院。

综合分析病情，诊断破伤风有明确依据如下：①患者有烧伤创面，伤后20 d抽搐发作，符合破伤风潜伏期；仔细追问病史，伤后10余天就有喉部发紧的感觉，可能是喉部肌肉痉挛导致，但未引起注意；②抽搐符合破伤风典型表现：角弓反张；先面部肌肉发生抽搐，然后四肢；③从鉴别诊断看，符合破伤风诊断：患者脑脊液压力正常，脑脊液化验基本正常，可排除脑部细菌感染；脑电图正常可排除癫痫导致的大脑异常放电；脑磁共振检查正常，排除脑血管意外；④从系列检验看，血生化基本正常，电解质正常，排除内分泌紊乱和电解质紊乱导致的抽搐；检验示血象正常或略微偏高，不太符合严重全身感染、败血症导致的抽搐；⑤从治疗效果看，按破伤风治疗有明显效果；⑥破伤风早期咽喉肌肉痉挛，导致构音障碍，无法发出声音，但意识清楚；患者频繁抽搐、脑缺氧脑水肿可出现意识障碍；大剂量镇静、冬眠药物也可导致意识障碍，但发作间歇期意识清晰；及时进行了气管切开，挽救了患者生命。