胫骨平台骨折76例手术治疗疗效分析

北京市怀柔区第一医院（101400）齐建飞 徐伟 李继斌

胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau）是膝关节创伤中最常见的一种关节内骨折[1]。其表现较为复杂，多为高能量的损伤，治疗难度大，容易产生多种并发症，如关节功能障碍、关节不稳定和创伤性关节炎等[2]。2009年1月～2012年7月，我科手术治疗76例胫骨平台骨折患者，取得了比较满意的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 76例患者中，男56例，女20例；年龄18～70岁，平均34岁。致伤原因主要有交通事故伤、坠落伤、严重撞击伤，还有少数运动伤及其他轻度暴力伤造成的骨折。按Schatzker分类，Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折18例，Ⅳ型骨折16例，Ⅴ型骨折12例，Ⅵ型骨折2例。其中闭合性骨折61例，开放性骨折11例，合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤25例。

1.2 手术时期 常规术前膝关节正侧位X线及螺旋CT扫描，怀疑半月板或韧带损伤的行膝关节MRI检查。开放性骨折立即清创，根据软组织受损情况及伤口污染状况选择Ⅰ期或Ⅱ期开放复位内固定。闭合性骨折根据软组织肿胀情况及骨折类型选择手术时期，对于肿胀严重者先用石膏托临时固定，予以静脉脱水消肿及局部硫酸镁湿敷，待肿胀消退后再手术。

1.3 手术方法 患者仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，止血带控制下手术，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折行前外侧弧形切口，Ⅳ型骨折行内侧弧形切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用胫骨前外侧或后内侧弧形切口，并辅以对侧小直切口。胫骨前行骨膜下剥离，外侧切口在横韧带处切开外侧半月板前角，向上拉开半月板和半月板胫骨韧带暴露外侧髁关节面，内侧分离“鹅足”，将内侧半月板胫骨韧带切断从而显露内侧髁关节面，直视下复位固定。劈裂骨折，清除骨折间的碎骨块后复位，根据劈裂的骨折块大小选用松质骨螺钉或支撑钢板固定，对于关节面坍陷的骨折，在压缩区下方开窗，将塌陷的骨软骨块整体顶起，使之复位，其下骨缺损区采用自体髂骨或同种异体骨条移植填充，克氏针、复位钳暂时固定后再选用“L”、“T”、“高尔夫”型支持钢板内固定。对于Ⅴ、Ⅵ型骨折，我科采用内外侧双切口，两块钢板固定。骨折处理完后，对于6例交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折采用钢丝固定，4例体部断裂者二期修补，11例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合，1例半月板损伤严重予以切除。

2 结果

本组72例随访6～24个月，平均12个月。治疗效果按KDLMERT 膝关节功能恢复标准，优良者63例（87.5%），可差者9例（12.5%）。

3 讨论

3.1 重视对胫骨平台骨折的诊断 因为胫骨平台骨折常合并有半月板、交叉韧带、侧副韧带及血管神经等损伤，因此，笔者认为对于其诊断应包含以下两方面内容。

3.1.1 骨折的诊断及分型 术前应对骨折的形态、移位程度、关节面压缩的部分及程度充分评估，而一般X线片难以完全描叙，因此常规行骨关节CT扫描[3]，甚至三维重建，尤其是对于平台中央塌陷及后方骨折尤应如此。骨折的分型可以帮助术者在术前手术方案的决定、术中骨折块准确复位和固定。

3.1.2 软组织的诊断 术后膝关节的稳定性除了与骨折的复位有关外，也离不开半月板、交叉韧带及侧副韧带的作用，因此术前应重视软组织的诊断。除了仔细的体格检查外，对有所怀疑者常规行膝关节MRI检查[4]。术中尽可能修复软组织损伤。

3.2 手术时期的选择 手术时期的选择，笔者采取分期处理的方法，即在高能量胫骨平台骨折时先采用姑息治疗（通常采用超关节固定），直至软组织并发症风险降低后再行确定性骨折手术。在本组病例中，2例开放性骨折I期复位内固定术后出现皮瓣坏死，而延期手术者未出现伤口并发症。笔者认为，在受伤肢体血流灌注好，肿胀消退出现皮纹、无水疱时再手术较好。吴煌等[5]认为手术时期在伤后7～14d适宜。

3.3 手术方法及技巧 胫骨平台骨折关节面的解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折后的植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。笔者认为在切开复位内固定手术操作中应注意如下问题。

3.3.1 手术入路选择前外侧弧形切口或后内侧弧形切口，必要时加行对侧短直切口，两切口皮桥距离至少超过7cm。尽量不做广泛剥离，皮瓣游离应在深筋膜以下进行，尽量保护软组织血运。

3.3.2 术中充分显露关节面，去除骨折间隙中碎骨块以免妨碍骨折复位，对关节面塌陷者，宜将塌陷的骨软骨块整体上抬，其下方的骨缺损处用自体髂骨或人工骨填充[6]，植骨应牢实可靠，但也不宜过多，以免骨块分离。

3.3.3 内固定选择。单纯劈裂骨折若移位少、骨块较小可选用几枚松质骨螺钉固定。由于单纯松质骨螺钉不足以抵抗剪应力，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折选用解剖支撑钢板较适宜[7][8]，这样固定可防止平台塌陷，且固定牢固能早期功能锻炼。对于Ⅴ、Ⅵ型骨折选用一侧“高尔夫”、“L”、“T”型支持钢板加对侧短直钢板固定[9]，或一侧解剖锁定板加对侧松质骨拉力螺钉，这样胫骨平台得以即刻骨性稳定。

3.3.4 术中尽量一期修复半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，以达到术后稳定关节的作用，对于半月板损伤一期尽量不切除[9]，交叉韧带体部断裂者建议二期修补。

3.4 功能锻炼 胫骨平台骨折是关节面骨折，膝关节又是负重关节，术后应遵循“早活动、晚负重”原则[10]。手术后即可行股四头肌及腓肠肌等长收缩，并逐步用CPM进行膝关节功能锻炼。而在术中进行了半月板、韧带修补者进行CPM训练时不能超过术中膝关节最大屈伸范围，4～6周软组织修复后逐步增加关节活动度。早期的功能锻炼可防止粘连和关节僵直，但关节负重时间绝不能过早，一般应在术后3个月后，骨折严重者甚至在6个月后，并且应该逐渐增加负重量，扶拐时间应足够长，避免关节面的再次塌陷。

综上所述，对于胫骨平台骨折，正确可靠的诊断、合适手术时机的选择、术前评估骨折及软组织损伤程度，术中关节面的精确复位，充分植骨，可靠的内固定，术后配合早期有效的功能锻炼是提高疗效的重要手段。