血透用动静脉内瘘121 例翻修体会

钱晓忠 丁任 马台 徐进 黄健华 龚韶华

建立一条稳定可靠的血管通路是血液透析顺利进行的前提，血透用动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者血管通路的首选。尽管始于1966 年的AVF 技术较为成熟，但是仍有相当一部分患者出现透析时血流量明显不足或内瘘栓塞等，需要翻修。我科自2004 年6 月至2012 年12 月共收治121 例AVF 术后患者，现对其翻修原因及处理方法报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组121 例，男62 例，女59 例，年龄20 ～85 岁，平均(59.1 ±12.8)岁，均为维持性血液透析的慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者AVF 术后。透析史0.5 ～240 月，平均(34.4 ±29.0)月;既往人工内瘘次数为1 ～7 次，平均(1.4 ±0.6)次;原AVF 均位于上肢;AVF 使用时间为0 ～16 年，中位时间为1 年;AVF 失效至入院时间为1 d 至14 年，中位时间为7 d。1.2 术前准备 术前检查以下内容:(1)原人工内瘘的上肢有无感染存在，尤其是原人工内瘘处及血液透析时针刺穿入处，若有感染存在则列为手术禁忌。(2)人工检查原AVF 栓塞或狭窄所在的部位，并确定可利用的浅静脉。方法是在上臂上1/3 处上气囊止血带，气囊充气至肘动脉搏动消失后将气囊压力下降10 ～20 mmHg，使肘动脉搏动再恢复，此时气囊止血带以远的上肢浅静脉则逐渐充盈，标记出原内瘘栓塞或狭窄的部位，并寻找可用的浅静脉。(3)血管超声检查原内瘘栓塞或狭窄所在的部位、长度、血流量等指标。

1.3 手术方法 局部麻醉起效后，上臂上气囊止血带，常规安尔碘消毒铺无菌巾，探查血栓长度、部位，探查血管狭窄、痉挛和出血范围及原因，找出可以使用的动脉和静脉，根据不同情况，选择相应的手术方案。

1.3.1 前臂桡动脉-头静脉内瘘:桡动脉、头静脉正常，可行原内瘘切除或旷置，近侧再次端端吻合。

前臂中下段桡侧原切口进入，长约5 cm，解剖分离出待吻合的桡动脉和头静脉，分别游离3 ～4 cm 血管，结扎远端和侧支，近端上止血夹后横断。置显微镜，放大8 倍，修整吻合口处外膜，若静脉与动脉管径相差较大，则细者断面剪成斜口，肝素生理盐水冲净血管断口内积血，血管腔内有血栓者轻拉取出，轻柔地机械扩张血管断口，松开血管夹证实动脉喷血良好，近端静脉注射5 ～10 ml 肝素生理盐水通畅，行端端吻合，选用0-9无损伤缝线间断外翻缝合12 ～16 针，先松静脉止血夹再松动脉止血夹，如吻合口通畅(行勒血试验，查静脉搏动、血管杂音和震颤感)且无漏血，关闭切口，切口内置引流条。术中保护神经和动脉伴行静脉。

1.3.2 前臂桡动脉-贵要静脉内瘘:桡动脉正常，前臂头静脉血栓形成，不宜再行内瘘时，可选用前臂桡动脉和贵要静脉。

前臂中段尺侧侧切口进入，长约7 ～8 cm，游离出贵要静脉3 ～4 cm(直径2 mm 左右)。前臂中下段原切口进入，桡动脉远端结扎，近端游离3 ～4 cm，通过皮下隧道，将桡动脉旋转90°转移至尺侧贵要静脉处，行端端吻合。

桡动脉在前臂中下段仅有肌支发出，分布到前臂桡侧肌肉，游离时结扎分支。转移血管时注意避免压迫、扭转和成角等。

1.3.3 前臂桡动脉-前臂正中静脉内瘘:桡动脉正常，前臂头静脉血栓形成，且同侧贵要静脉内径过细，充盈较差时，可选择前臂桡动脉和前臂正中静脉。

沿前臂原切口向掌面近端延长，长约11 cm，显露前臂正中静脉，分支和远端切断结扎，近端游离3 ～4 cm。桡动脉远端结扎，近端游离3 ～4 cm，结扎肌支，180°翻转转移到前臂正中静脉处，行端端吻合。

1.3.4 肘部桡动脉-头静脉内瘘:前臂桡动脉血栓形成，不能明显扪及搏动，而前臂头静脉充盈较好时，可选择肘部桡动脉和头静脉。

取肘部掌面斜行切口，长约6 cm，前臂桡侧显露头静脉，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm。肘关节以远5 cm 水平，肱桡肌和旋前圆肌之间深面显露桡动脉，明确尺动脉已分出后，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm，桡动脉向桡侧90°转移，与头静脉行端端吻合。术中保护桡动脉近端的桡侧返动脉。

选择桡动脉起始部行自体肘部内瘘，是由于桡动脉起始部内瘘很少干扰尺动脉的血流量，较少发生窃血综合征［1］，曾用远端桡动脉作为内瘘的患者尤为适合。

1.3.5 肘部桡动脉-肘正中静脉或贵要静脉内瘘:前臂桡动脉血栓形成，不能明显扪及搏动，前臂头静脉血栓形成，可选择肘部桡动脉和肘正中静脉或贵要静脉。

取肘部斜行切口，长约8 cm，显露肘关节掌面的肘正中静脉或前臂掌面尺侧的贵要静脉，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm。肘关节以远5 cm，肱桡肌和旋前圆肌之间深面显露桡动脉，明确尺动脉已分出后，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm，桡动脉向尺侧90°转移，与肘正中静脉或贵要静脉行端端吻合。

1.3.6 上臂肱动脉-头静脉内瘘:桡动脉完全血栓形成，可选择上臂肱动脉和头静脉。

取上臂切口显露肱二头肌桡侧头静脉，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm。显露相同水平肱二头肌尺侧肱动脉，头静脉向尺侧90°转移到肱动脉处，行端侧吻合。

行上臂AVF 时尽量选择头静脉，因为头静脉表浅、穿刺方便，但患者也存在发生窃血综合征的危险［2］。

1.3.7 上臂肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉内瘘:桡动脉完全血栓形成，头静脉血栓形成，可选择上臂肱动脉和肘正中静脉或贵要静脉。

取上臂切口显露肘关节掌面桡侧远端的肘正中静脉或肱二头肌尺侧的贵要静脉，远端和分支切断结扎，近端游离3 ～4 cm。显露相同水平肱二头肌尺侧肱动脉，静脉向桡侧90°旋转转移到肱动脉处，行端侧吻合。

2 结果

本组病例，经术中探查，血栓形成108 例，血管狭窄8 例，动脉瘤形成4 例，AVF 渗血1 例。

本组病例全部行内瘘重建手术。79 例行前臂原吻合口近侧端端吻合，6 例改行前臂桡动脉-贵要静脉端端吻合，1 例改行前臂桡动脉-前臂正中静脉端端吻合;5 例改行肘部桡动脉-头静脉端端吻合，6 例改行肘部桡动脉-肘正中静脉端端吻合，1 例改行肘部桡动脉-贵要静脉端端吻合;2 例改行肱动脉-头静脉端侧吻合，1 例改行肱动脉-肘正中静脉端侧吻合，1 例改行肱动脉-贵要静脉端侧吻合;其余19 例因原造瘘侧上肢血管条件差，改行对侧前臂中下段AVF。

1 例术后1 h 出现内瘘堵塞，行高位再次造瘘成功，1 次再通率达到99.2%。所有病例术后使用良好，平均每月使用8 ～12 次，血流量＞250 ml/min。

102 例(占84.3%)翻修再造内瘘，其中86 例(占84.3%)继续使用原AVF 的静脉完成翻修，术后24 ～48 h 即可重新使用内瘘。

3 讨论

3.1 AVF 翻修原因分析 AVF 翻修的主要原因是血栓形成，本组121 例翻修患者中108 例为血栓形成，占89.3%。过度脱水、压迫时间过长、低血压及不正确的穿刺方法导致的局部出血都是内瘘血栓形成的诱因［3］。随着社会老龄化，由于老年人肾功能逐年下降，对药物肾毒性敏感和易感染等原因［4］，肾功能衰竭发病率逐年提高，老年血透患者人数不断增加。老年人由于高凝、血管硬化和伴糖尿病等，极易发生内瘘栓塞。

血栓形成24 h 内可行尿激酶或降纤酶等溶栓治疗。血栓形成＜48 h 内或溶栓失败可手术取栓或Fogarty 球囊导管取栓［5］。血栓形成＞48 h 或手术取栓失败，需再次行AVF 术。AVF 栓塞溶通后可出现再栓塞，且发生率高，其原因考虑与糖尿病等原发病及存在附壁血栓有关［6］、手术取栓效果也多不理想［7］。本组病例中AVF 失效至入院的时间较长(79.8%患者＞48 h)，部分患者为外院溶栓或取栓失败，来我院就诊时明确要求再次手术，故我院收治的121 例AVF 术后患者均行重建内瘘术。

AVF 失败的另一原因是血管狭窄，多由吻合口痉挛、血管扭曲成角等引起。狭窄部位的血流缓慢，容易导致血栓形成，引起流量下降，最终完全堵塞。本组病例中有8 例出现血管狭窄，翻修时需注意围手术期药物预防痉挛，术中避免扭曲成角。

3.2 AVF 翻修方法探讨 AVF 术后血栓形成或血管狭窄，不能满足血液透析需要，需再次手术时，原则上行AVF 翻修，局部处理出现血栓或狭窄的血管，尽可能多地保留能用于血液透析时穿刺的浅静脉。

术中观察显示，血栓或狭窄一般出现在静脉段，且多出现在吻合口附近，少数出现在血透穿刺处。当血栓形成段或狭窄段血管较短时，切除或旷置后，在前臂再次将动脉断端和静脉断端吻合。但是，当血栓形成段或狭窄段血管较长时，切除或旷置后，两血管的断端不能吻合，则需逐步上移行肘部内瘘术［8］，如果桡动脉长度足够同时贵要静脉、正中静脉较粗，可以满足血液透析之用，也可改行桡动脉与贵要静脉、正中静脉内瘘术。如果前臂和肘部已不能行内瘘手术，可行上臂端侧吻合AVF。

原AVF 失效后尽量行翻修手术，节约有限的血管资源;原AVF 的静脉多已动脉化，术中应尽量继续利用，便于术后早期使用。本组病例中102 例成功行翻修术;其中86 例利用原内瘘的静脉完成翻修，术后24 ～48 h 内均可重新使用内瘘行血液透析。

AVF 翻修是解决维持性血液透析患者内瘘重建的良好方法。翻修术可节约血透患者有限的血管资源，大部分翻修患者可在术后24 ～48 h 内重新使用内瘘，避免颈部临时插管血透带来的痛苦、感染和高昂费用。

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