治疗心力衰竭患者应明确——心率快并非是机体有益的代偿反应

文 那开宪

随着医疗卫生改革的深入发展，目前慢性心力衰竭患者已不是各大医院（尤其是三甲医院）的常规住院患者，越来越多的心力衰竭患者已习惯在社区医院治疗，笔者所在的社区医院就有近四分之一的患者是心力衰竭患者。

根据笔者所在的社区医院安排，笔者每周需去该院会诊和指导工作两次。在会诊和指导工作过程中，笔者发现该院刚刚开始诊治心力衰竭患者时，医务人员对心力衰竭患者过快心室率不敢干预，认为心力衰竭患者发生较快心室率是机体有益的代偿反应，如果干预了反而会加重患者的心力衰竭。

曾经有一位令笔者印象深刻的心力衰竭患者，由于其患有扩张型心肌病，几乎每一到两个月就要来住一次院，每次住院几乎都是因为感冒着凉导致心力衰竭加重，再经消炎、强心、利尿治疗后出院，每次出院时心室率均为80次/min左右。有一次该患者又因为感冒着凉导致心力衰竭加重住院，经常规消炎、强心、利尿治疗后，心慌、气短、胸憋症状明显好转，但是心室率仍然在静息时80次/min～90次/min，于是笔者选择为其进行“倍他乐克”药物治疗。刚开始时笔者使用小剂量“倍他乐克”对其进行治疗，此后根据患者心室率逐渐调整倍他乐克剂量至靶剂量。在此次诊治过程中，许多医生对此疗法提出异议，认为心力衰竭患者出现过快心室率是其机体有益的代偿反应，干预患者心室率会为患者带来风险，并认为“倍他乐克”是一种负性肌力药物，不应当给心力衰竭患者服用。笔者则坚持了自己的治疗方式，并获得了极好的疗效。事后，笔者通过这一例患者心力衰竭发生的生理及病理过程，帮助该院医生详细分析过快心室率对心力衰竭患者的危害。

笔者指出，在心衰的早期，交感神经系统激活要先于RAAS激活，此时交感神经的激活是有益的。通过使心肌收缩力加强，心率加快，外周循环阻力增高，血管收缩，从而代偿地使心排血量增加和维持动脉压力，以此保证重要脏器的血供。但这样长期的交感神经系统激活对患者是有害的，事实上，长期交感神经系统激活及其后发生的RAAS激活，可产生一系列直接毒害心脏及血管内皮作用，使心肌细胞增殖、坏死、凋亡，心肌间纤维增加，心室肥厚，心功能损害，以致心力衰竭发生。

研究表明，在心力衰竭治疗过程中，基础心率的变化和患者预后有显著关系。基础心率每增加1次/min，患者死亡危险增加1.5%，再住院率危险增加1.8%。治疗两个月后，心率每减少1次/min，死亡危险降低1.2%，再住院危险降低1.8%。因此，笔者指出，在心力衰竭治疗过程中，应重视对心力衰竭患者心室率的控制。

社区医生听了笔者的分析后对心力衰竭患者心率快的危险性有了更为直观的认识，从而转变了原有观念。在此后的查房会诊过程中，笔者还多次结合心力衰竭患者的实际病例为社区医生讲解心力衰竭的药物应用，尤其是β受体阻滞剂如何在心力衰竭患者中应用。笔者认为，心率增加，反映交感神经张力增加，β受体阻滞剂是拮抗交感神经激活的有效药物，β受体阻滞剂是有效抑制和对抗交感神经系统及其它内分泌系统的药物，目前已成为高血压、心绞痛、急性冠脉综合症、急性心肌梗死、糖尿病二级预防、慢性心衰等心血管疾病的基础治疗药物。心力衰竭患者长期服用β受体阻滞剂类药物可以提高左心室射血分数，减少心力衰竭患者的再住院率，同时也可以减少猝死率及远期病死率。在慢性心衰的治疗过程中,患者应服用β受体阻滞剂控制心率,在患者收缩压未显著下降的前提下，尽可能降低心率，将患者心率的最佳状态保持在理想静息心率60次/min左右。经过实践，目前该社区医院的医生已经能够比较熟练地治疗心力衰竭，并成为心力衰竭患者信赖的医生。

延伸阅读：心衰患者的交感神经系统激活与机体代偿作用

交感神经系统激活是心衰患者最早的神经体液变化之一。在初期，交感神经激活即通过加快心率、增加心肌收缩和小动脉张力，增加外周血液灌注；但长期过度激活科通过多种机制街道心肌重塑加速心衰恶化。近些年，一些大规模的临床试验研究结果表明，β受体阻滞剂能够显著改善心衰患者临床病情、左心功能、减少猝死、降低病死率和住院率。在心衰治疗指南中已明确β受体阻滞剂为心衰的标准治疗药物之一，要求所有慢性心衰NYHA新功能Ⅱ、Ⅲ级的患者、LVER＜40%、病情稳定者必须应用β受体阻滞剂（除非有禁忌症或不能耐受者）。