严重膝关节畸形行全膝关节表面置换的治疗体会

郭全功 付涛 王国选*

人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA TKA）被认为是治疗终末期或严重的膝关节炎最有效、最成功的手术之一。但是目前在我国术前关节炎晚期且合并各种严重关节畸形患者较多[1]，此类患者实施关节置换手术，存在较大的变数，对施术医生的操作水平有较高的要求，因此，国内、外仍在不断地探索与经验的积累过程中。自2000 年6 月~2008 年6 月我院完成严重膝关节畸形32 例41个膝，取得一定手术经验并获得随访，现总结如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

2000 年6 月~2008 年6 月，我院治疗严重畸形的膝关节疾病32例41 个膝。本组男性患者12 人，女性患者20 人，平均年龄67 岁（年龄范围在55~85 岁）。单膝关节置换为23 人，双膝置换9 人。根据X 线测量情况重症膝关节畸形：膝关节内翻畸形9 例，膝关节外翻畸形13 例，屈曲畸形12，膝关节强直曲伸7 例。其中骨性关节炎16 例，24 个膝；类风湿性关节炎12 例，13 个膝；结核性关节炎2 例，2 膝；创伤性关节炎2 例，2 膝。

1.2 手术方法

本组手术均同一组医生完成，患者在连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下，患肢大腿中上段上气压止血带（40~50Kpa），取经典的正中切口，髌旁内侧切开外翻髌骨，清除滑膜，切除半月板、交叉韧带及部分髌下脂肪垫。根据术中情况松解周围软组织，截骨顺序[2]：第一步采用髓内定位，股骨髁间切迹中点方向沿髓腔方向即股骨解剖轴。以股骨后髁连线外旋3°、外翻5~7°截除股骨远端，截骨厚度一般9~10mm，后髁异常时以内外上髁线或whiteside 线为参考，测量股骨髁大小，安装四合一切模截出剩余四个面（按前髁、后髁、前斜面、后斜面顺序截骨）并髁间成形，第二步胫骨截骨通过髓外定位导向器，于胫骨前嵴指向第一、二趾蹼定位后，后倾0~5°截骨，截骨厚度据胫骨平台最低点而定，尽量避免截骨过多损伤腓总神经。第三步截骨完成后彻底清除股骨、胫骨侧、关节后方、髁间窝的骨赘。髌骨仅咬除增生骨赘后修整边缘，后高频电刀烧灼一圈去神经化。第四步安装试模，行膝关节伸直位和屈曲45°位内外翻应力下内外侧软组织稳定性实验。留置负压引流装置，在膝关节屈曲60°位缝合皮下组织及皮肤。36 例假体采用后稳定型人工全膝关节假体，5例采用客户定制型假体（CCK）型人工全膝关节假体。术中假体用抗生素骨水泥固定。

1.3 术后处理

术后应用抗生素24~72h 预防感染，并行常规镇痛治疗。术后12h 后开始抗凝（低分子肝素7~15d）预防下肢深静脉血栓形成。根据引流情况（少于30ml）拔除引流管，一般在术后24~48 小时。术后3~4d开始进行主动功能锻炼或辅助膝关节功能训练器（CPM），循序渐进开始锻炼，5~7 天后要求膝关节屈曲基本能达到90°以上；3 天后辅助助行器下地活动。术后14 天拆线出院，定期门诊复查，并指导患者进行功能锻炼。

2 结果

本组术后早期均无感染，无深静脉血栓、关节不稳、血管损伤、腓总神经损伤及髌骨骨折、脱位等并发症发生，术后X 片示假体位置良好，下肢力线良好。根据HSS 膝关节评分标准进行功能评估，本组优膝14（34.1%），良：18 膝（43.9%），可：7 膝（17.1%），差2 膝（4.8%），优良率达78.1%。36 例获得6~18m 随访，术前HSS 平均分为43 分，术后6m 平均分为85 分。本组患者至末次随访时疼痛症状完全或部分消失，步态改善，施术侧膝关节稳定、膝关节畸形均获矫正，膝关节屈曲0~110°，平均94°，在疼痛、关节功能及活动度上均有明显改善。

3 讨论

TKA为治疗严重膝关节畸形的提供了有效的方法，但对于不同类型的严重膝关节畸形有着不同的手术技巧，现根据我们的经验总结如下：

3.1 适应症与禁忌症

影响患者的日常生活，经过保守治疗效果不明显或者无效，选择全膝关节表面置换是为了缓解或消除患膝疼痛和矫正膝关节畸形，使患者能保证基本的日常活动，而单纯的膝关节畸形或者运动受限不作为膝关节表应症。也就是说疼痛，尤其是负重痛是膝关节置换的首选适应症。此外，疼痛伴有轴向异常，如膝内外翻畸形、关节不稳定、X 线片示关节明显破坏等，均属手术适应证范围[3]。同时术前还需进行综合评估，如患者的年龄、基础病变、术前的生活状态、患者的自身需求、术后能否积极配合康复锻炼等等。

3.2 手术技巧及经验

3.2.1 膝关节畸形的处理

截骨应当在变形点进行。Amit[4]报道1 例因外伤致胫骨畸形愈合, 胫骨内翻20°，通过楔形截骨加关节置换的1 期治疗方式治疗，术后2 年随访，截骨与矫正处骨皆愈合。术后5 年随访膝关节运动范围为0~122°，侧方应力试验稳定，没有前后方向的不稳，无肢体长短差异。

严重屈曲畸形屈曲挛缩虽然可以通过增加股骨远端截骨和松解后方的关节囊来达到膝关节的矫形目的，但当膝关节屈曲时，后方关节囊将会松弛而不能提供屈曲时膝关节的内外侧稳定，从而导致屈曲时膝关节不稳定[5]。软组织充分松解仍伸直受限，可适度增加股骨远端的截骨量。髌骨低位时则可以增加胫骨近端的截骨量，此时胫骨截骨时后倾角应选择0°而不是通常的3~5°，但严重畸形合并内外侧不稳定可考虑定制型人工全膝关节假体。伸直强直膝关节畸形手术方案及手术方法的选择争论较大，此类手术本组例数较少，经验有限。我们认为术前病例的选择，个体化的手术方案和技术是手术成功的关键。要注意伸膝装置的肌力评估，及皮肤条件的评估，保持伸膝装置连续性和完整性与循序渐进的进行股四头肌肌力的训练和恢复是手术成功的重要保证。

3.2.1 软组织平衡的处理

严重膝关节畸形的关节置换对术中的软组织平衡要求高，对手术效果的影响也更明显。怎样在有限的截骨情况下做到软组织的平衡成为大家关注的焦点。针对性地进行膝关节周围软组织的松解，首要是解决内外侧间隙平衡，然后是伸直及屈曲间隙相等。其处理的好坏直接影响到术后膝关节的稳定性及功能恢复[6、7]。术中软组织平衡还体现在对于关节稳定性和活动度之间的协调上，原则上宁松勿紧。有研究发现[8]，略松的关节其功能评分要优于较紧的关节，但关节也不能太过松，一般以被动内外翻时，关节间隙张开不超过5mm 为度。软组织平衡不是孤立的，它是与正确截骨相配合的，因此术前、术中对膝关节内外侧紧张程度的判断，术前矫形截骨的测量，手术的技巧都是很关键。

3.2.2 术后的处理

多数膝关节严重畸形的患者年龄偏大，基础病变较多，身体状况较差，术前除了全面的检查，综合的评估病情，预防和治疗基础疾病，良好有效的沟通外，术后的处理也很重要。①术后我们常规进行抗凝治疗以预防下肢深静脉血栓及肺栓塞。通常入院时根据患者D-2聚体检查结果应用低分子肝素，术前24h 停药。腰硬或全麻后12h开始抗凝，如果有硬膜外镇痛泵，在镇痛泵拔除24h 后开始抗凝。同时抬高患肢，指导患者主动练习患肢肌肉收缩，可辅助以踝泵促进下肢静脉回流，根据患者病情可早期下床活动。②预防感染。术中使用加入抗生素的骨水泥、术中严格无菌操作、反复冲洗是预防感染的重要措施。术后常规使用抗生素1~3d，根据引流量尽快拔除引流装置。③术后镇痛。常规术后携带镇痛泵，口服止痛药物。④早期的功能锻炼:早期功能锻炼最基本的是关节活动度锻炼和肌力训练，除恢复膝关节功能外，还可牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞。功能锻炼笔者遵循个别对待，全面训练，循序渐进的原则。

总之，全膝关节置换术对严重膝关节畸形的治疗效果满意，但是合适手术适应症，个性化手术方案，丰富手术经验及精湛的手术技巧是此类手术成功的关键。

[1] 吕厚山. 人工膝关节置换术的进展和现状[J]. 中华外科杂志，2004，42：30~33.

[2] 吕厚山.现代人工关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006，240-242.

[3] Wui K,chung Fracs.第六届亚太人工关节学会学术年会.北京：Organizd by APAS. 今日科技在人工关节置换术中的应用[C].2004.160.

[4] Amit L,Frank RD.Concurrent opening wedgeos teotomy and total knee replacement in a patient with posttraumatic arthritis and avarus tibialm alunion[J].Am JO rthop,2007,36(8):121-123.

[5] Aglietti P, Lup D,Cuomo P,et al.Total knee arthroplasty using a pie-crusting technique for valgus deformity[J]. Clin Orthop Relat Res,2007,464:73-77.

[6] Papagelopoulos PJ,Karachalios T,Themistocleous GS,et al.Total knee arthroplasty in patients with pre-existing fracture deformity[J].Orthopedics,2007,30(5):373-378.

[7] Wang S,Radhakrishnan J,Ayoub IM,et al.Limiting sarcolemmal Na+ entry during resuscitation from ventricular fibrillation prevents excess mitochondrial Ca2+accumulation and attenuates myocardial injury［J］.J Appl Physiol,2007,103(1):55-65.

[8] 刘军，孙振辉，张宇，等.改良Ranawat 软组织松解平衡技术在外翻畸形全膝关节置换术中的应用. 中国修复重建外科杂志，2009，23(9)：1034-1037.