汪 涛,崔 勇,张学军
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种全身性自身免疫性疾病,病变可累及皮肤、黏膜、关节、心血管、肺、血液、消化道、肝脏、肾脏、浆膜等全身各个系统和器官。一般而言,患者较为常见的临床表现是皮肤黏膜损害,部分患者为首发症状,典型的特征表现为蝶形红斑和盘状红斑,诊断并不困难。而对以皮肤以外症状为首发或主要临床表现的SLE,诊断比较困难,临床上极易造成误诊、漏诊,从而延误治疗。本文综述了SLE 皮肤以外各系统的临床表现及其诊断价值,希望籍此能够加强皮肤科医生对这些非皮肤表现的认识,提高临床诊断能力。
关节炎是SLE 常见的临床表现之一,发病率为69%~95%,典型表现是对称性多发性关节炎,以关节红肿、疼痛、活动受限和晨僵等症状为特征。往往是1 ~2 处关节先受累,逐渐影响其他关节。通常症状持续时间短,可以反复发作,疼痛为游走性,伴有压痛和关节肿胀,但绝大多数患者不遗留关节畸形。SLE 关节炎表现可累及全身所有关节,其中以小关节最为多见,包括最易受累的手关节的掌指骨、近端指间、远端指间和膝关节,以及相对少见的肩关节、踝关节和肘关节。有研究报道,SLE 可导致骶髂关节受累,罕见累及颈椎,导致寰枢关节半脱位。还有一种极为少见的侵蚀性关节炎,最易累及手部,影像学检查易于发现。临床上表现为类风湿关节炎,可导致畸形,称为Rhupus 综合征[1],发病率约为0.01%~0.02%,全球报道不足100 例,可能与抗环瓜氨酸肽抗体有关。
SLE 关节损害导致的肌炎和肌痛较为常见,但肌无力不明显。肌腱断裂是一种罕见的并发症,包括髌腱、跟腱、手部肌腱等,常由SLE 疾病本身导致的关节畸形、糖皮质激素不良反应以及并发糖尿病等引发[2]。
SLE 关节损害导致的关节畸形少见,常类似雅库关节炎表现,以近端指关节天鹅颈样变形和拇指关节半脱位为主,其在SLE 患者中的发生率只有5%左右[3]。
SLE 并发肾脏损害即狼疮性肾炎的发生率为75%,是导致患者发生尿毒症乃至死亡的主要原因。从轻微无症状到危及生命的尿毒症均可发生,其中以肾炎和肾病综合征最为常见。狼疮性肾炎患者早期表现为蛋白尿和(或)血尿,肾功能一般正常,随着病情发展,可出现严重的肾功能损害,直至出现尿毒症。Kato 等[4]报道1 例肾病综合征并发双侧肾积水的女性SLE 患者,指出肾积水与狼疮性膀胱炎有关,而狼疮性肠炎也常伴有狼疮性膀胱炎。在有肾脏损害的SLE 患者中,应密切注意肾病综合征、狼疮性肠炎和狼疮性膀胱炎三者之间的联系,常导致肾积水。
根据WHO 制定的标准,狼疮肾炎可分为6 种组织病理类型。有研究表明,不同的组织病理类型与特定临床表现相关,此结论仍需大规模的进一步研究证实。另外,男性SLE 患者并发肾脏损害的比例更高,可以认为性别是狼疮肾炎发生与发展的一个重要危险因素[5]。
肾穿刺活检对狼疮肾炎的诊断起到至关重要的作用。尽管早期肾穿刺活检的使用对疾病的诊治和预后还存在一些争议,但它却是狼疮肾炎诊断和分型的标准及治疗依据,目前仍被视为处理狼疮肾炎的最佳方法[6]。
心脏富含结缔组织,是SLE 患者最常受累的器官之一。心血管系统损害占SLE 患者死亡原因的20%~30%,其机制主要与抗原抗体复合物沉积在心血管系统相应部位有关。SLE 并发心脏损害可出现于心脏的各个部位,其临床表现包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、瓣膜病变和冠状动脉疾病。
心包炎是SLE 最常见的心脏损害。狼疮性心包炎主要分为纤维蛋白性心包炎和渗出性心包炎,前者表现为心前区疼痛和心包摩擦音,后者主要是呼吸困难。狼疮性心包炎多并发心包积液,少量心包积液一般无临床症状或仅表现为气喘、胸痛,大量心包积液可导致心包填塞[7]、心力衰竭而危及生命。
狼疮性心肌炎也是一种SLE 累及心脏的常见形式,是由免疫复合物沉积和早期动脉粥样硬化导致,从而区别于其他原因造成的心肌炎,如感染性心肌炎、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病并发心肌炎。临床表现为发热、疲乏、心慌、心前区闷痛,多呈隐匿发病,若未及时诊治,可进展为慢性心肌病、慢性心力衰竭,甚至死亡。
SLE 并发心脏损害还经常导致心瓣膜损害(增厚、反流或狭窄等),多累及二尖瓣及主动脉瓣。瓣膜损害与SLE 患者的性别和年龄相关,主要以青年女性为主。特征性症状为出现非感染性瓣膜赘生物,称为Libman-Sacks 心内膜炎,临床表现多较轻,且为非特异性,但也可出现严重并发症,如重度瓣膜反流、感染性心内膜炎、血栓事件(脑卒中、短暂性脑缺血发作等)。此外,SLE 心脏损害常并发瓣膜钙化,表现为体力活动后呼吸困难、心绞痛、心律失常、胃肠道出血,心力衰竭、脑栓塞等。它是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因,二尖瓣瓣膜钙化可独立预测患者动脉钙化和早期动脉粥样硬化病变[8]。
SLE 患者可发生心脏血管损害。Qian 等[9]的研究证明,SLE 患者中冠状动脉疾病发病率较低,冠心病为最主要的形式,临床上常表现为急性冠脉综合征,同时,相对于单纯的冠状动脉疾病患者,并发SLE 的患者更易出现冠状动脉血栓栓塞。
SLE 并发呼吸系统损害发生率约为70%,其中约5%出现临床症状,常见于男性。主要以胸痛、咳嗽、咳痰和呼吸困难为主要临床表现,可累及气道、血管、肺实质、胸膜和呼吸肌,直接导致胸膜炎或胸腔积液、肺泡炎、间质性肺疾病、狼疮性肺炎、肺出血、肺动脉高血压和肺血栓栓塞疾病、继发肺不张、心力衰竭和肾功能衰竭。
狼疮性肺炎起病较急,临床表现为发热、气促、咳嗽、咳痰,个别患者甚至出现咯血,甚至大量咯血。有文献报道1 例患者死于肺部大出血并发急性呼吸功能衰竭[10],强调了SLE 并发肺部损害是危及生命的潜在因素,这种情况下必须采取积极有效的治疗措施。Hariri 等[11]报告1 例与SLE 有关的急性纤维蛋白组织肺炎,表现为纤维蛋白沉积,在肺泡内形成纤维球,导致肺组织机化,可能是SLE 自身的免疫复合物沉积于肺部引起肺免疫学损伤所致。
另外,从近年来的病例报道来看,SLE 所导致的肺萎缩综合征也并不罕见,当SLE 并发肺部损害的患者出现呼吸困难和胸痛,肺功能检测出现限制性通气功能障碍,常高度提示肺萎缩综合征[12],应结合体格检查和影像学检查,早期明确诊断。
渗出性或非渗出性胸膜炎也是SLE 并发肺部损害的常见临床表现,以双侧多见,早期可出现少量纤维蛋白渗液,吸收后遗留胸膜增厚或胸膜粘连。临床表现为咳嗽、胸痛、发热,听诊可闻及胸膜摩擦音。除胸膜腔外,还可导致多浆膜腔炎,同时累及心包和腹腔等。
SLE 可侵犯中枢和周围神经系统,尤其是中枢神经系统,临床表现多样,可分别以精神症状或神经症状为主。损害大多发生在疾病早期,脑血管疾病、认知功能障碍、癫痫发作和头痛是最常见的表现。其中青少年患者以头痛、认知功能障碍、情绪障碍和癫痫为主[13]。狼疮脑病的发生常预示病变活动,病情较重,预后不良,需及时治疗。
SLE 并发神经症状可表现为癫痫样抽搐、昏迷、颅神经麻痹等,有脑膜炎或脑炎样症状。SLE 可并发中枢神经系统血管炎,导致自发性脑和蛛网膜下腔出血。小脑损伤也有报道,成人罕见,表现为小脑共济失调,儿童的特征性运动失调表现是舞蹈病[14]。此外,SLE 患者会出现嗅觉障碍,也被认为是神经系统损害的一种表现[15]。周围神经受累可出现格林-巴利综合征和末梢性多发性神经病;累及肌肉系统,出现重症肌无力表现。
SLE 并发精神症状可表现为抑郁呆滞、兴奋狂躁、幻觉、猜疑、强迫观念等。Pustilnik 和Trutia[16]报道1例SLE 伴紧张综合征,患者首先被诊断为紧张综合征,在进一步检查后又符合SLE 的诊断标准,被认为是患者的神经系统表现。临床需重视患者精神方面的表现,积极查找病因,对症治疗。
SLE 并发消化系统损害的发生率约为50%,以食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、吞咽困难等症状为临床特征,可累及整个消化道和肝脏。在亚洲,主要表现为狼疮性肠炎、肠梗阻和蛋白丢失性胃肠病[17]。
SLE 可引起肠道和肠系膜血管炎,临床上以腹痛、腹泻、消化道出血为主要症状,严重者出现肠坏死和肠穿孔。虽可有各种胃肠道表现,并发克罗恩病却非常少见,Fernández 等[18]报道1 例静止期SLE 患者明确诊断为克罗恩病,高度怀疑是SLE 的消化系统表现。另有文献报道SLE 患者有肠气囊肿损害,表现为多个充气囊肿位于整个肠道壁,影像学检查可见双晕症[19]。SLE 还可引起急性胰腺炎和食管功能障碍。
SLE 并发肝脏损害临床也较为多见,主要表现为肝大和肝功能异常,还可出现黄疸。高达4.7%的SLE 患者并发慢性活动性肝炎,与患者体内抗核糖体P 蛋白抗体的存在高度相关[20]。
Al Arfaj 等[21]对642 例SLE 患者进行研究发现,82.7%的患者有血液学异常。主要表现为贫血、白细胞和血小板减少。其中贫血为最常见的临床表现,活动期SLE 均有不同程度的贫血,以自身免疫性贫血多见。表现为头晕、乏力、心悸,发生溶血危象时可有发热、恶心、腰痛、血红蛋白尿等。
SLE 导致的白细胞减少以淋巴细胞减少为主,少数活动期SLE 患者会出现白细胞总数升高的类白血病表现,应与SLE 病情好转导致的白细胞升高相鉴别。
SLE 导致的血小板减少是血液系统异常的主要表现之一,血小板的数量是衡量疾病活动性的重要指标,相对于血小板正常的SLE 患者,伴有血小板减少的SLE 患者更易累及肾脏,出现贫血、白细胞减少症,其器官终末期损害风险和病死率更高,是SLE 患者可靠的预后标志物[22]。SLE 患者中以血栓性血小板减少性紫癜为首发症状非常罕见,并伴有较高病死率,在SLE 患者中发生率仅为0.5%~2%,表现为五联症(微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、肾脏损害和发热),必须早期采用血浆置换和糖皮质激素治疗。另外,SLE 患者更易导致血栓,如深静脉血栓。Mashhadi 和Bari[23]报道1 例SLE 并发血栓形成的血小板减少性紫癜(TTP)和深静脉血栓患者,强调此类患者SLE 活动性强,预后差,病死率高,应引起临床高度重视。
SLE 患者眼部也可受累,表现为眼底中心血管周围丝绵样白斑、巩膜炎、虹膜炎等。Zou 等[24]报道1例SLE 患者首发症状为双边视网膜中央动脉阻塞,表现为视力严重下降,病情发展快,较难控制。此外SLE 还可致听力受损,Maciaszczyk 等[25]的队列研究显示,SLE 患者听力受损的发生率约为17.1%,并认为SLE 亦可累及听力系统。
总之,SLE 可累及任何一个器官和系统,临床表现多种多样,部分患者可突然发病,似急性感染;部分患者隐匿发展,迁延数年才被诊断;或长期以某一系统的表现为突出临床表现,有些系SLE 本身病变所致,或为糖皮质激素的不良反应所致,极易引起误诊。因此临床医生应甄别SLE 各个系统的临床表现,及早诊断和治疗。
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