表格加焦点式病情观察记录单在脑出血性疾病中的设计与应用

瓮杰慧，张林会，方艳伟，安聪娟，韩海娥，焦保华

（河北医科大学第二医院神经外科，河北石家庄050000）

·论 著·

表格加焦点式病情观察记录单在脑出血性疾病中的设计与应用

瓮杰慧，张林会，方艳伟，安聪娟，韩海娥，焦保华*

（河北医科大学第二医院神经外科，河北石家庄050000）

目的制定一套适合脑出血性疾病的专业化个体化病情观察记录单，提高临床护理工作质量。方法根据疾病种类和症状学特点设计脑出血性疾病表格加焦点式病情观察记录单，与原运行的病情观察记录单对照。结果临床应用120例患者，经效果评定，临床应用效果优于原运行记录单（P＜0.05）。结论表格加焦点式病情观察记录单能更科学便捷地记录脑出血性疾病病情及治疗过程，突出个体化、专业化的治疗理念，有利于提高护理质量，值得推广。

脑出血；护理记录单；研究设计

护理病情记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的过程，反映了患者病情的演变［1］。它既能反映护理质量的好坏，又是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据［2］。高质量的护理记录能促进医务人员间的有效沟通，在确保患者安全的同时有助于连续性及个

体化护理［3-4］。脑出血性疾病病情危重、变化迅速，护理工作任务繁重，容易发生护理记录缺陷，引发医疗纠纷。为此，我科根据疾病症状学特点设计了脑出血性疾病表格加焦点式病情观察护理记录单，并于2011年7月—2012年7月将其应用于临床，效果明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 设计思路：表格加焦点式护理记录单的设计原则是准确、客观、专业、实用。设计思想以涂通今主编的《急症神经外科学》［5］、北京天坛医院主编的《神经外科护理》［6］为指导，结合临床实际，将患者观察内容优化细化，以表格加焦点式的记录方法动

态记录病情变化及治疗护理全过程。为了提高医护人员的专业素质，还特意增设了知识窗一栏。

1.2 具体内容：此种表格加焦点式护理记录单为8开纸，分为眉栏、主体、知识窗三部分。眉栏部分包括床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、主管医师、责任护士。表格内容又分为五部分即日期，时间，焦点［focus，即意识、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、瞳孔、四大生命体征、出血部位、出血量、血糖值、头部引流、脑积水、心肾疾病、大小便失禁、癫痫、去脑强直、脑血管造影或栓塞、降压药物、蛛网膜下腔出血及个体化观察点］，资料（date，D）、措施（action，A）、反应（response，R），签名。每种表格下面有知识窗，内容为根据疾病种类和症状学特点提供的脑出血性疾病相关专业知识，每个月更换1次。

1.3 记录方法：意识清醒，用“√”表示；不清醒，按意识障碍程度分别标为“模糊”、“嗜睡”、“昏睡”，如果出现昏迷就用“×”表示。

昏迷患者根据GCS标准，对睁眼反应、语言反应、运动反应的各项指标给予具体分值。瞳孔，直径大小（mm）；光反应，灵敏“++”，迟钝“+”，消失“-”。生命体征，体温（℃），脉搏（次/min），呼吸（次/min），血压（mmHg），记录具体数值。脑出血部位，在相应栏内打“√”。出血量，根据CT检查结果，用公式计算出算出具体数值并填写，不用写单位。血糖值，用具体数值表示即可。头部引流、脑积水、心肾疾病、大小便失禁、癫痫、去脑强直、脑血管造影或栓塞、降压药物、蛛网膜下腔出血等临床表现或征象若存在，用“√”表示；若不存在，不用任何符号表示，空白即可，如果经治疗后异常临床症状或征象消失，用“×”表示。个体化观察点，填写患者出现表中未列出的症状或体征。D、A、R，动态记录针对病情变化给予的治疗护理措施和效果观察，交接班时进行病情总结。知识窗，内容为根据疾病种类和症状学特点提供的脑出血性疾病相关专业知识，每个月更换1次。

1.4 护理人员培训：科室主任负责组织安排培训脑出血性疾病相关专业知识，护士长负责表格加焦点式护理记录单的使用，护理组长负责监督指导护理书写质量。培训方式为专题讲座和床边查房。通过培训，所有护士均能熟悉脑出血性疾病相关专业知识，熟练掌握记录单的书写规范并按要求正确填写。

1.5 记录单的使用：在每位脑出血性疾病患者入院24h内，责任护士和主管医生共同评估患者病情，用简单的文字、数值表示意识、瞳孔、生命体征、GCS、颅内压、血氧饱和度。对表中列出的症状或征象，如果患者出现，即在相应栏内打“√”，如果不出现，则不用做任何标记。对于表中未列出而患者又出现的病理现象则在个体观察点一栏注明，随时出现随时记录。经过治疗后症状消失，则在相应栏内打“×”。根据病情评估及病情变化，护士在D、A、R一栏内动态记录护理过程及治疗效果。医院及科室质控小组进行实时护理文书质量检查及控制，每个月统计分析一次护理记录缺陷发生情况并提出整改措施。

1.6 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 记录缺陷发生率比较：传统护理记录单护理记录缺陷发生率是20.8％（25/120），明显高于脑出血性疾病专业护理记录单护理记录缺陷发生率的6.7％（8/120），差异有统计学意义（χ2=8.588，P＜0.01）。

2.2 专业知识考试结果比较：脑出血性疾病专业护理记录单护理人员专业知识考试平均为（87.59±6.38）分，明显高于传统护理记录单的（75.40±7.84）分，差异有统计学意义（t=6.081，P＜0.01）。

2.3 医生满意度比较：医师对脑出血性疾病专业护理记录单满意度测评平均为（82.57±8.07）分，明显高于对传统护理记录单满意度的（76.92±7.36）分，差异有统计学意义（t=3.074，P＜0.05）。

2.4 护理记录时间比较：脑出血性疾病专业护理记录单护理记录时间平均为（2.18±0.31）min，明显少于传统护理记录单护理记录时间的（4.07±0.23）min，差异有统计学意义（t=66.92，P＜0.01）。

3 讨 论

焦点记录法能使护理过程中有价值的部分凸显出来，冲破护理诊断的局限，适用于各个护理专科和任何护理机构［7］。

本研究结果发现脑出血性疾病表格加焦点式护理记录单与传统护理记录单相比具有以下优点：①眉栏相对于传统护理记录单增加了主管医生和责任护士项目，体现了专病专治，专病专护的优质化服务

特点。②表格式护理记录从患者入院到出院，按顺序填写，重点突出，避免了因护士对病情观察、文字表达能力水平的参差不齐而造成漏写或重复书写的现象出现［8］。③焦点式记录法把与患者有关的资料和信息汇总起来形成一种简明的记录，全面地描述患者病情，另外还记录了患者对治疗和护理的反应，使复杂的护理记录省时、完整［9］。焦点式护理记录体现了专科护理特点，让医护人员能够按流程重点观察病情，避免了以往记录笼统的弊端。④表格下面的知识窗，对提高专业知识起到了事半功倍的效果。⑤个体化观察，以患者为中心，结合专科特点便于对不同个体实施针对性治疗。⑥由于表格加焦点式护理记录单设置项目齐全、记录方法简单，只需要护士用简单的文字或符号表示，节省了记录时间，响应了“将时间还给护士”“将护士还给患者”的社会呼声，提高了社会满意度。⑦护理记录要求具有客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性［10］，本表格加焦点式护理记录单完全符合这一要求，并且具有法律效应，效果满意，值得推广。

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［8］韩樱，吴端华.眼科专科护理记录单的应用探讨［J］.护士进修杂志，2011，26（8）：696-697.

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（本文编辑：赵丽洁）

DESIGNING AND CLINICAL APPLICATION OF SCORE TABLE AND FOCUS NURSING SHEET IN BRAIN HEMORRHAGIC DISEASES

WENG Jiehui，ZHANG Linhui，FANG Yanwei，AN Congjuan，HAN Hai'e，JIAO Baohua*
（Department of Neurosurgery，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective The purpose of this study is to design a kind of nursing sheet which is specialized and individualized for the patients suffered from cerebral hemorrhage to improve the quality of clinical nursing care.MethodsThe score table and focus nursing sheetwere designed according to the species of disease and characteristics of symptomatology，and compared to the previous nurse observing table.ResultsBy evaluating 120 cases in this test，the score table and focus nursing were superior to the previous nurse observing tabl（eP＜0.05）.ConclusionScore table and focus nursing sheet can record the patients'condition and course of treatment more scientifically and conveniently，and highlight the philosophy of specialized and individualized treatment.It improves of the quality of nursing and isworthy of promotion.

cerebral hemorrhage；nursing records；research design

R743.34

A

1007-3205（2013）06-0643-03

2013-03-21；

2013-04-18

河北省医学科学研究重点课题计划项目（20110374）

瓮杰慧（1978-），女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事神经外科疾病护理研究。

*通讯作者。E-mail：jiaobh2000@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.009