720份住院病史抗菌药物使用合理性的分析

宋桂芳

（上海市黄浦区东南医院 上海 200023）

世界卫生组织(WHO)指出，抗菌药物过度应用和滥用及细菌耐药加重已威胁到人类健康和生存[1]。为掌握、分析上海市黄浦区东南医院抗菌药物使用情况，评估抗菌药物合理使用水平，我院严格按原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《上海市＜抗菌药物临床应用实施细则＞（试行）》及卫办医政发（2009）38号文的要求，对我院住院患者病史中使用抗菌药物的进行了抽查。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2011年1月至2012年12月使用抗菌药物的住院患者病历。

1.2 方法

根据每月各科室住院患者总数以及所占床位数，按10%的比例，随机抽取总计30份的住院病史,同时利用Excel软件对结果进行汇总。抽查的每份病历填写我院自行设计的抗菌药物使用检查表,内容包括患者基本情况、诊断、过敏史、用药目的、围手术期用药时间、使用累计天数、用药前后主要临床症状、疗效判定及用药的合理性，以及对2年期间不同类别抗菌药物的用药频度(DDDs)等进行分析（DDDs=某药的年消耗量/该药的DDD值）[2]。用药合理性评价参照药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《上海市＜抗菌药物临床应用实施细则＞（试行）》及卫办医政发（2009）38号文件等。由2名以上临床药师共同抽查点评。

统计学处理：对于2年期间使用抗菌药物的资料，采用SPSS 13.0软件进行统计， 多组间资料差异比较采用卡方检验，P＜0.05为差异在统计学上有显著性。

2 结果与分析

2.1 基本情况

自2011年1月-2012年12月抽查住院病史共720份。其中2011年360份，2012年360份；内科240份，外科168份，骨科192份。

在720份病史中,存在不合理使用抗菌药物的病史45份,占6.25%。其中2011年27份,不合格率为7.5%，2012年18份，不合格率为5%。内科、外科、骨科抽查的病历及其不合理使用抗菌药物的病史比例见表1。

表1 内科、外科、骨科抽查的病史及其不合理使用抗菌药物病史的比例

2012年各科室病史中抗菌药不合理使用的比例均低于2011年，但经统计学处理，P＞0.05，仅外科抗菌药不合理使用的比例下降在统计学上有显著性（P＜0.05)。

2.2 不合理用药情况分析

抽查45份不合理使用抗菌药物病史中，由于个别病史中同时存在2个或2个以上不合理用药现象，因此45份病史中共有52例不合理用药现象。其中不合理用药情况存在类型分为7类(表2)。

表2 不合理用药类型

从表1、表2可知，不合理用药情况在外科较为突出，这与科室使用抗菌药的认识基础、人员配备不足及频繁流动有关，但经1年的加强用药管理，不合理用药情况减少。而多种抗菌药物联用、超长使用未注明理由、用药与药敏结果不匹配等3种存在的突出问题在2012年内科、外科、骨科均己消除。

不合理应用抗菌药主要见于以下两类：

1）用药选择及用法用量不当。选用药物不针对常见致病菌，不仅不能治愈感染，还会延误原有疾病，甚至产生不良反应。造成这种现象的主要原因是对细菌培养不够重视，医生凭借经验用药居多。又如属于清洁-污染手术的尿道肉阜切除术，《抗菌药物临床应用指导原则（试行）》推荐，预防革兰阴性肠杆菌科细菌为主的感染，围手术期用药应选择第一、二代头孢菌素或环丙沙星。而我院有部分却选用了克林霉素，该药主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，作为泌尿外科手术预防用药实属不妥。此次抽查中用法用量不当占不合理用药的42.3%，主要是头孢菌素类为时间依赖性药物，其半衰期短，每日剂量应分次给药。而抽查中大多数医师使用头孢菌素将一日剂量1次给药，造成单剂量过大而频次过少，给药间隔期大部分时间的血药浓度低于有效抑菌浓度，不利于其抗菌作用的发挥，甚至易诱导细菌耐药[3]。此外，患者迷信注射作用优于口服给药，医生片面认为加大剂量会提高疗效，均造成可口服给药时仍注射给药，或给药剂量常有偏高的倾向。

2）频繁更换、超长使用或多种抗菌药物联用。频繁更换、超长使用或多种抗菌药物联用都会增加细菌耐药性产生，而且可能使治疗复杂化，如果发生问题也很难找出原因并及时处理。在此次抽查中，2011年病史中有1例因考虑到有上呼吸道感染，予阿莫西林胶囊0.5 g，次日遂加用头孢曲松（罗氏芬）2.0 g联合甲硝唑静滴，一日1次。患者同时应用3种抗菌药，其实头孢曲松的抗菌效能可以完全覆盖阿莫西林，而两药同时使用并不能加强抗菌效果，反而有增加不良反应的风险。卫办医政发（2009）38号文强调，对抗菌药物的联合使用必须有明确的指证，仅适用于不明原因的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及多重感染。超长使用或多种抗菌药物联用不但造成药品的浪费，增加患者的医疗费用，而且易导致细菌耐药，不良反应发生率也会增加，2012年在我院这类现象己消除。

2.3 抗菌药物的用药频度(DDDs)

2011年至2012年我院不同类别抗菌药物的用药频度，抗菌药物的DDDs和构成比统计见表3。2012年的用药频度比2011年高，可能与我院的老年住院患者增多、感染病例增多且重、细菌耐药状况也有所加重有关。

表3 不同类别抗菌药物的DDDs和构成比

由表3可见，通过对不合理使用抗菌药物的病史抽查，两年中我院第一、二、三代头孢菌素、头霉素、青霉素、大环内酯类的DDDs有所下降。其中第二代头孢菌素的DDDs下降近10%。除青霉素/β-内酰胺酶抑制剂和氨基糖苷类DDDs有所上升外，多个品规抗菌药物的DDDs和构成比无明显改变(P＞0.05)。喹诺酮类的DDDs和构成比有大幅度的降低。这与实施抗菌药物使用的整治和药学干预有关，也显著降低了抗菌药物的费用，从而减轻了住院患者的经济负担。

3 讨论

对于较重的感染尽可能在使用抗菌药物前按规范留取相应的临床标本，及时送检，以明确致病菌或其可能范围，这对合理选用抗菌药非常重要。现在我院己有较完备的微生物实验室，临床医生增强感染的致病原观念，适当提高送检比例和提高规范送检水平对合理选用抗菌药物显得格外重要。

科学的治疗方案包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够和适当的疗程以及必要时的联合用药，以确保获得较为理想的抗菌疗效。选用的抗菌药物不仅要满足于“有效”，更应选用对致病菌具有强力抗菌活性、在感染部位浓度高、对患者又安全的品种[4]。落实这些合理用药的原则不仅要求临床医生要经常培训，接受继续教育，而且临床药学人员也应提高专业水平，深入临床一线，提高药学服务的水准，从单一的督查合理用药逐渐过渡到综合性的药学服务上。

对于临床上出现的突出不合理使用抗菌药现象，应建立有效的监管制度，从各个层面进行宣教，加大力度整治。我院坚持将每月抗菌药物使用不合理的分析情况，送抄分管院长和医务科，每季度刊登在我院药讯期刊上进行公示；医务科对不合理使用抗菌药物的医师在全院范围内进行通报，并反馈到临床科室要求整改，必要时进行处罚。认真落实这些管理措施，使原来在我院普遍存在的多种抗菌药物联用等3种突出问题经1年的重点整治得以消除。

[1]蒋绍艳, 常宏, 宋丹妮, 等. 我院儿科病区抗菌药物应用情况与细菌耐药性分析[J]. 中国药房, 2012, 23(30): 2807-2809.

[2]孙惠丽, 黄仲义. 我院2009-2011年抗精神病药应用分析[J]. 中国药房, 2012, 23(30): 2805-2807.

[3]方焕荣, 张海燕, 刘广军, 等. 某区27家一级医院外科围手术期抗菌药物应用调查分析[J]. 中国医院药学, 2013,33(1): 70-71.

[4]张永信. 抗菌药物在神经外科中的合理应用[J]. 上海医药,2012, 33(23): 3-6.