临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治疗中的影响

陈安华，谭建兰，彭风云，梁汝忠 (广东省湛江市第四人民医院内四科，广东 湛江 54008)

急性心肌梗死(AMI)是心血管内科常见的急危重病，病情重，变化快，病死率高;早期充分持续的再灌注治疗是减少心肌坏死、降低死亡率和并发症的关键。虽然经皮介入治疗在冠心病应用中越来越广泛，但是溶栓治疗对没有条件进行直接急诊冠状动脉介入的基层医院仍然是减少心肌梗死患者死亡率和改善预后的重要方法［1］。近几年来，笔者将临床护理路径(CNP)的概念引入到急性心肌梗死患者溶栓治疗中［2］，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年1月～2011年12月收治的90例AMI患者，其中2010年1～12月在我科室住院的急性心肌梗死患者45例为对照组，男37例，女8例，年龄42～78岁，平均(59.33±10.74)岁;发病至入院的时间0.5～12 h，平均(3.20±2.50)h;心功能分级:KillipⅠ级25例，Ⅱ级7例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。选择2011年1～12月在我科室住院的与对照组匹配的45例急性心肌梗死患者(实施临床护理路径者)为观察组，男38例，女7例，年龄41～79岁，平均(59.62 ±8.5)岁;发病至入院的时间0.5～12 h，平均(3.1±2.88)h;心功能分级:KillipⅠ级24例，Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例。两组患者性别、年龄、发病至入院的时间、梗死部位、心功能分级等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准:①急性心肌梗死症状出现在12 h内，心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV患者。②急性心肌梗死症状出现在12～24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。排除标准:①既往脑出血病史;②脑血管结构异常(如动静脉畸形等);③颅内恶性肿瘤(原发或转移);④3个月内的缺血性脑卒中(不包括3 h内的缺血性脑卒中);⑤可疑主动脉夹层;⑥活动性出血或者出血素质;⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;

1.3 方法:两组患者入院均即行心电监护，给予绝对卧床休息、吸氧、有效止痛镇静、静脉溶栓等常规治疗。对照组采用我院制订的AMI患者的抢救流程和常规的治疗和护理方法;观察组采用由护理专家及临床护士进行审核、修改、补充、完善、定稿的AMI患者溶栓治疗临床护理路径(详见表1)［1］;科室对路径表进行系统培训考核，实施时由护理组长、责任护士、主管医生按照路径内容提示，根据患者的需要、病情进行评估，落实措施，评价效果。科室主任、护士长随时检查措施落实情况，并进行督促指导评价，患者出院前评价路径是否达到预期目标记录偏差。在接到急诊科电话时，准备床铺、氧气、监护设备、溶栓及急救药物等;1～10 min内，入住ICU绝对卧床、持续监测生命体征、血氧饱和度和18导联心电图、氧疗等;双管建立静脉通道，肌内注射杜冷丁75 mg，镇静;11～30 min内，急查血常规、凝血功能、心肌酶、血糖、电解质等;医生分析病情、确定诊断，排除禁忌证及和患者家属沟通并签字;使用尿激酶150万U加NaCl溶液100m l于30～60 min内静脉滴入;31～120 min内，疗效评估，护士密切观察患者出血并发症、低血压状态、心律失常、再梗死及心脏破裂等，发现异常倾向及时报告并做好抢救准备;121～360 min内，溶栓结束6 h皮下注射低分子肝素钙，共3～5 d;饮食:禁食至胸痛缓解，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普食;使用缓泻剂:防止用力排便导致心脏破裂、心律失常、心功能衰竭等。

1.4 满意度:在患者出院时发放我院设计的“住院患者护理满意度测评表”，包括服务态度、技术水平、健康教育、关爱患者和心理支持等方面。

1.5 效果评价:比较两组患者入院至溶栓治疗的时间、治疗成功率、出血发生率;院内心肌梗死再次复发率、住院时间、住院费用及护理满意度等。

1.6 统计学方法:所有数据采用SPSS13.0统计软件处理数据，以均数±标准差(±s)表示计量资料，采用t做组间比较，计数资料采用百分比描述，采用χ2检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院至溶栓治疗的时间、治疗成功率、出血发生率比较:观察组患者从入院至溶栓治疗的时间明显短于对照组，对照组溶栓成功率低于观察组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组与对照组出血发生率比较(P＞0.05)，差异无统计学意义。详见表1。

2.2 两组患者院内心肌梗死再次复发率、住院时间、住院费用比较:观察组院内心肌梗死再次复发率、住院时间和住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。2.3 两组满意度比较:观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表1 两组患者入院至溶栓治疗的时间、治疗成功率、出血发生率(±s)

表1 两组患者入院至溶栓治疗的时间、治疗成功率、出血发生率(±s)

注:与对照组比较，①P＜0.05

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表2 两组患者院内心肌梗死再次发作率、住院时间、费用(±s)

表2 两组患者院内心肌梗死再次发作率、住院时间、费用(±s)

注:与对照组比较，①P＜0.05

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表3 两组患者的满意度［例(%)］

3 讨论

临床护理路径是依据标准护理计划为一类特殊者所设定的住院护理。他由患者的每一诊断的常规护理计划综合而成，能够帮助护理人员判断患者预后，当患者病情发生变化时护理人员能立即实施必要的干预措施。AMI治疗的关键是在急救的“时间窗”内使闭塞冠状动脉再通挽救濒临坏死的缺血心肌，缩小梗死面积，降低并发症和病死率;发病3 h溶栓治疗与直接经皮冠介入疗效相似。因此，AMI患者溶栓治疗开始治疗时间越早，血管开通时间越早，治愈率越高。结果显示，实施临床护理路径后，缩短AMI患者冠状动脉开通时间，将原来入院至溶栓治疗的时间从(67.5±12.5)min缩短至(25± 2.5)min，尿激酶的溶栓成功率明显提高，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

本研究对AMI患者自入院就实施临床护理路径，使护士有了预见性、计划性、科学性、标准化的工作流程［3］，从时间上预测患者下一步的救治措施，当患者病情发生变化时及时采取紧急干预，赢得有效时机，降低心肌梗死复发率、减少并发症发生，同时护理人员严格按照路径的程序实施有效的护理，主动地沿路径内容进行工作，减少了工作的盲从性和无效护理，缩短了患者的住院天数。结果显示，观察组住院时间、住院费用和院内心肌梗死复发率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明临床护理路径是一个高品质高效率、低成本的使患者得到真正实惠服务模式［4］。

临床护理路径的干预，观察组护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这表现通过制定以患者为中心的最佳服务路径，在实施过程中医生护士主观上重视和关心患者，同时临床路径每天由护士长晨间查房时进行检查、评价，要求护理人员必须向患者解释路径有关内容和问题，系统全面地进行健康教育。住院患者有强烈的健康知识需求愿望，这样满足了患者的健康需求，加强了护患之间的沟通，增加了患者满意度。

近年来，随着介入治疗技术的快速发展，使溶栓治疗在急性心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。笔者认为，在目前在我国医疗资源分布不均衡的条件下，基层医院溶栓治疗仍然具有重要地位。本研究结果表明，实施临床护理路径，使心肌梗死患者在可救治的“时间窗”内得到救治，明显缩短急性心肌梗死患者入院至溶栓治疗的时间，明显提高溶栓治疗的成功率，降低急性心肌梗死复发率和死亡率，降低并发症和保护心脏功能，并通过实施临床护理路径，缩短患者住院时间和降低医疗费用，提高护理满意度，对提高护理质量和工作效率起着重要的意义，值得基层医院的临床推广的管理模式。

［1］ 赵小爱，郭小艳.临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治疗中的应用［J］.临床现代护理杂志，2008，7(7):33.

［2］ 张 蕊.临床护理路径在抢救急性心肌梗死患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2009，8(25):32.

［3］ 邓雪琼，江良英.临床护理路径在急性心肌梗死患者中的应用与探讨［J］.中国医疗前沿，2008，9(17):118.

［4］ 谭建兰，陈安华，廖小乔.临床护理路径对急性脑卒中患者康复效果、住院费用、及护理满意度的影响［J］.中国实用护理杂志，2012，22(28):25.