重症急性胰腺炎应用肠内营养治疗的护理体会

张新春，张颖洁

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

1 资料与方法

1.1 资料

我院2010年8月至2012年10月采用鼻空肠营养管对38例非手术治疗的急性重症胰腺炎(SAP)患者进行早期肠内营养治疗，成功36例，其中1例因堵管导致拔管，1例因管道反折、打结导致拔管重置.

本组38例中，男20例，女18例，年龄38～74岁，平均42.6岁，均符合我国现行SAP的临床诊断和分级标准[2].病因：胆源性胰腺炎20例，饮酒原因所致8例，暴饮暴食所致7例，其他不明原因所致3例.所有患者均以腹痛、腹胀入院,疼痛呈刀割样，均有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶的值均有不同程度升高，行血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、血糖、腹部B超及CT等方法检查确诊.

1.2 方法

本组在常规治疗的基础上，入院后2～3天开始给予肠内营养治疗.在胃镜引导下放置鼻空肠营养管达屈氏韧带以下并进行X线透视，以确认鼻空肠营养管的位置，妥善固定导管.以胃肠功能完全恢复为结束肠内营养治疗的指证(肠功能恢复包括肠动力正常、吸收功能正常、调节菌群功能正常，即肠鸣音4～5次/min，保持每日1～2次成形大便，无腹痛腹胀).

2 结果

37 例患者均无胰腺炎复发，痊愈出院.

3 护理措施

3.1 置管前的护理

主要做好患者的心理护理.由于SAP起病急、病情重、病程长、治疗费用高昂、并发症多、死亡率高、预后差、复发率高等原因给患者及家属带来了很大的心理压力，患者易产生焦虑情绪[3]，会导致机体抵抗力下降和功能失调.心理压力大者甚至出现悲观消极情绪，放弃治疗.因此护士要了解患者心理情况，及时发现患者的心理变化，与患者谈心，针对不同心理状态，实施有效的心理疏导，取得患者的信任和依赖.真正做到视病人如亲人，处处从患者角度考虑问题.增强患者战胜疾病的信心和勇气.进行各项护理操作前要对患者解释操作的目的和方法，以消除患者的疑问和焦虑情绪，密切配合护理人员的工作.如行肠内营养治疗前要告知患者及其家属,应用何种营养膳食、滴注方法、滴注前后温开水冲洗的重要意义，应用过程中可能出现的并发症,对患者提出的疑问要认真倾听，及时解答，必要时联系医生，为患者解除疑问后再进行操作.操作前要签署知情同意书.

3.2 置管中的护理

置管前协助患者取坐位或半卧位，提高置管的成功率.测量患者耳垂至鼻翼再至剑突下的距离,因鼻空肠营养管管芯内有导丝，为防止操作结束时导丝拔出困难，置管前需要用生理盐水冲洗导管，起到润滑导丝的作用.用石蜡油涂抹鼻空肠营养管前端,再用石蜡油涂擦鼻腔粘膜，减小对鼻粘膜的刺激性.再将鼻空肠营养管经患者鼻孔插入,当插管进入15cm左右（约咽喉部）时应嘱其做吞咽动作,将鼻空肠营养管顺势插入胃内.操作过程中动作要轻柔，有阻力时应查明原因，再继续操作，防止损伤粘膜.再由腔镜室在内镜协助下放置鼻空肠营养管达屈氏韧带以下，行X线确定鼻空肠营养管的位置，妥善固定防止脱出.

3.3 置管后的护理

3.3.1 基础护理

由于管饲的患者缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染.应每日行口腔护理2次，保持口腔清洁,必要时用甲硝唑或碳酸氢钠漱口液漱口，增加患者舒适感，预防口腔粘膜感染.鼻腔用冷开水轻轻擦拭，每天2次.鼻腔干燥时用液状石蜡棉签擦拭，每天2次.定时协助患者翻身、扣背、擦浴，按摩骨突处，预防肺感染及压疮的发生.做好头发护理及会阴护理等，保持室内空气清新，床单元清洁、平整，使患者舒适.

3.3.2 管路护理

护士应妥善固定鼻空肠营养管，记录留置的深度，防止其打折、牵拉、扭曲及脱出，保持管道通畅.每次使用前后或暂停输注时均需用50ml生理盐水冲洗管道1次，以防管道堵塞及细菌繁殖.输入前调整好营养液浓度，避免过稠，影响滴注速度.肠内营养治疗时短时间内滴注速度过快会导致病人心慌、大汗淋漓应注意倾倒综合征的发生，.经鼻空肠营养管给药时，先将药物碾碎溶解，再选用大号注射器输入，注药前后用温开水冲管.发生阻塞时，用温开水反复抽吸冲洗胃管，效果不佳时，应用碳酸氢钠、尿激酶溶液冲洗，可有利于管内蛋白和纤维凝块的溶解[4].不用时每8小时用清水或生理盐水50ml冲洗管道1次.每天更换营养袋及管道，输注完毕将鼻空肠营养管末端夹闭，用纱布包好妥善固定.

3.3.3 营养液护理

营养液量遵循由少到多、由慢到快、浓度由低到高的原则，使患者逐渐耐受适应,营养液温度以37～40℃为宜，在不精确掌握温度情况下，宁低勿高.夏天室温下可直接输入，冬天可用热水袋置鼻空肠管前段持续加温，保持液体温度，注意保持食物新鲜、无异物和沉淀物，夜间患者人睡时最好停用肠内营养.肠内营养液开始宜选用生理盐水或葡萄糖输入，营养液内遵医嘱加入氯化钾、氯化钠溶液，以补充电解质.询问病人治疗过程中有无腹痛、腹胀等不良反应，如有应暂停治疗，营养管末端接负压引流器，将肠腔内积气积液及时引出.营养液应由专人配制，输注操作过程中严格执行无菌原则，输液管24h更换1次.输注时间不超过8h，开启即用，如暂不输注，置冰箱内保存并24h内使用.通过输注泵24h连续匀速输注营养液控制输注速度.也可以应用肠内营养治疗袋连接鼻空肠营养管直接滴入.输入时观察患者胃肠道反应及营养状态改善情况.应用肠内营养治疗过程中，要准确记录24h出入量，同时密切观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量的变化，定期测患者体重，抽血化验监测电解质、蛋白总量及血尿淀粉酶的变化，以便及时调整营养液的成分和量.

3.3.4 严密观察病情变化

在治疗期间应严密观察病情变化，做好床头交接班，遵医嘱监测患者生命体征及血糖变化，加强巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，及时处理.在治疗期间应定期检查血糖、血清淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肝肾功能等的变化，观察尿量、大便次数及性状，准每周监测体重，并做好营养评估.

3.3.5 胃肠道并发症

最常见是腹泻：原因与对营养液不适应、营养液被污染、输注速度过快、温度过低、营养液高渗等有关，SAP腹腔高压患者也会引起腹泻.同时也可引起腹胀腹痛、恶心呕吐等胃肠道反应.如患者发生胃肠道反应，应暂停输入，并遵医嘱对症处理.

3.3.6 机械性并发症

长期卧床、输入液体速度过快易发生反流和误吸.所以置管时位置正确，应将营养管置于屈氏韧带以下30cm空肠处.输入时，将患者床头抬高30°～45°呈半卧位，输注前先抽吸，若残留量＞100ml，提示有胃肠潴留，应延长治疗的间隔时间，严重者暂停输入.

3.3.7 代谢性并发症

最常见的是高血糖，胰腺炎的患者胰岛素分泌受限，血糖难以控制，血糖升高导致细菌生长繁殖，会加重胰腺炎的.当血糖＜8.0mmol／L时，可改善危重患者的预后和提高对肠内营养的耐受性.患者行肠内营养治疗时，遵医嘱严密监测血糖变化.输入过程中，控制营养液输入速度.若血糖控制不理想，使用输液泵注射胰岛素，并根据患者血糖情况随时调整，注意防止发生低血糖反应.

3.3.8 管道脱落

常见原因有固定不牢固、护理操作不当、患者有意识或无意识拔出等.所以应妥善固定胃管，用丝绸胶布将鼻空肠营养管固定于鼻翼上，必要时用绷带加固，并加强巡视.做好健康宣教工作，让患者了解管道的重要性，对于不配合的患者，要加强看护.进行护理操作或更换胶布时，要小心谨慎，避免暴力将鼻空肠管拔出；夜间患者休息时将鼻空肠管置于患者手不易接触的地方，防止导管脱出.

4 体会

SAP通过肠内营养治疗取得了满意的效果.肠内营养治疗方法简单、易行，且因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，并可采用分次滴注肠内营养液的方法，应用的营养液的范围较广.在护理方面，应加强对患者的健康教育，使患者了解胃空肠营养管的重要性，得到患者的理解与配合.输入时要加强对患者的巡视，防止发生不良反应.加强对管路的护理与保护，使SAP患者的肠内营养治疗得以顺利进行，并发挥良好的效果，既缩短患者的住院周期，也减轻了患者的住院费用，提高了肠内营养治疗在SAP患者期间的价值，值得推广.

〔1〕李宁，黎介寿.肠内营养的重要性的再认识[J].肠内与肠外营养，1998，5(1):1－2.

〔2〕汤耀卿,张圣道.胰腺炎症[M].北京:人民卫生出版社,2006.1475-1485.

〔3〕黄志强,现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994.584.

〔4〕倪元红，叶向红，高勇，等.短肠综合征患者康复治疗的观察和护理[J].医学研究生学报，2007，6（2）：593-596.