艾滋病毒阳性患者手术中的风险管理

王 靖，邱亚平，李 莉 （长江大学临床医学院）荆州市第一人民医院感染管理办公室，湖北 荆州434000

王月云 （长江大学医学院，湖北荆州434023）

风险管理是一个管理程序，指对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，达到减少医疗风险事件的发生以及降低风险事件对患者和医院的危害性及经济损失［1］。艾滋病毒 （HIV）阳性具有获得性、致死性、传染性病毒特性，目前尚无有效治疗方法。自1981年首次在美国报道以来，罹患者骤棸，在我国，HIV阳性的患者同样逐年递增，患者需要手术概率也越来越大。我院手术室于2011年以来共为11例HIV阳性合并外科病症患者施行了手术治疗。通过实施风险管理，进行风险的识别、评价和控制，减少了风险事件的发生，降低患者和医院的危害［2］。未发生医院内手术患者及医务人员的感染传播，取得了满意效果。

1 临床资料

11例患者中男8例，女3例。年龄40～64岁。施行颅内脓肿切排术3例，股骨骨折固定术2例，胆囊结石摘除术2例，卵巢、子宫囊肿切除术2例，腹股沟血肿切除术1例，体表脓肿切开引流术1例。选择气管插管、静脉复合麻醉方式，采取常规手术入路。

手术时间为30～260min，平均160min。手术顺利，11台参与手术人员均未发生职业暴露感染HIV；未发生手术患者HIV的感染流行。

2 风险管理

2．1 风险管理理论涵义

手术风险管理即指对手术操作过程中的人、物及环境采取的管理手段。具体是对医务人员、患者、手术操作、环境、药物、设备、手术操作程序及制度等环节进行风险管理的活动，其管理水平不仅直接影响患者和医务人员的安全，而且直接影响医院功能和效益的发挥。通过对现有的和隐潜的医疗风险采用识别、评估和控制等一系列措施，达到降低风险事件的发生，避免其对患者、医务人员和医院的危害以及社会经济损失［3］。

2．2 手术前风险评估及防控措施

HIV手术患者主要通过血液、体液等造成传播，切断传播途径，是预防医源性感染的重要手段。我院对所有手术患者，包括急诊手术患者都做HIV抗体检查，明确有无感染存在，做到心中有数，提前采取防范措施。HIV患者心理压力大，针对患者的恐惧、自卑心理，护理人员做好术前访视中的医疗保密工作，保护患者隐私。可以向其解释医务人员穿戴各种防护用具的目的和必要性，取得患者信任，使其主动配合治疗。对于医护人员的恐惧心理，术前组织院感专业人员进行艾滋病防护知识培训，帮助树立正确的防护意识和技巧。选派工作经验丰富、年限长的护士参与手术配合。手部皮肤有破溃的工作人员不宜参加手术，安排2名巡回护士，1名固定在手术间配合手术，另1名负责手术间外传递术中再需物品及血液，避免污染扩散。选择隔离手术间进行手术前准备，同时悬挂 “特殊感染”标识，对手术中不使用的物品暂时转移至他处，充分备足手术中所需一切物品，如缝针、一次性空针、吸引管、手术衣及手术单等。同时，配备数个防渗漏、防水的大塑料袋和收集锐利器械的容器1个。条件允许尽量使用一次性耗材。

2．3 手术中风险评估及防控措施

HIV感染者血液、腹水、羊水、脑脊液、心包液及其他被血液污染的液体中均含有大量HIV病毒，具有极强传染性。但是艾滋病同时具有可预防的特性，依据血源性传染手术管理标准严格要求手术全程，加强职业防护措施，在保证手术质量的同时保障医务人员的安全。麻醉师及巡回护士穿一次性防渗漏隔离衣，戴2副一次性橡胶手套，罩鞋套；麻醉师施行气管插管操作须佩戴护目眼罩，做好自身防护；护士为患者穿刺选用安全型静脉留置针，并尽可能做到一次成功，穿刺后留置针芯纳入防刺漏的锐器盒内，避免职业暴露。控制人员任意进出该手术间，禁止手术间内巡回护士外出，如手术过程中需添加特殊物品，则由手术间外的巡回护士取送。器械护士及手术医生均应戴护目眼罩，防止血液溅入眼内，戴双层一次性口罩，穿一次性防渗漏手术衣，穿靴子加强足部保护，避免刀、剪、针等锐利器械不慎掉落时刺伤足部，尤其必须戴2副无菌手套提高防护水平，由于手套具有弹性，当带血针刺破手套时，手套对针表面的血液产生擦拭作用，能够减少进入体内的血量。据相关文献报道，双层手套可使因穿孔引起的皮肤污染率几乎降低5倍［4］。手术操作力求有条不紊，要求传递器械稳、准，尤其传递锐利器械，提倡规范操作，减少损伤危险，必要时使用中介物弯盘传递，尽量避免注射器的使用。加强手术区域防护，我们采用手术薄膜集液，在预估出血量或体液较多时选用厚的棉垫围在切口周围，迅速使用吸引器吸引，尽快将血液、体液等吸入一次性引流袋中；使用线锯或板锯时以一次性巾单遮盖，防止血液飞溅造成污染。术中所用纱布及棉垫盛放污物盘内，既便于术后清点又避免二次污染其他区域，对废弃的线头等零碎污物，采取集中收集方式，放在一次性无菌清洁袋中，不可随意丢弃到地面。对切除的病理组织纳入双层无渗漏医用塑料袋内，以醒目标识贴上密封条，与其他污物一同转运焚烧。如需送检的病理标本，则做好醒目标识，在密封贴外罩清洁塑料袋后送病理科，做好与病理科人员的交接工作。

2．4 手术后风险评估及防控措施

HIV病毒传播能力远不及乙型肝炎病毒，其对热敏感，不稳定，干燥易死亡［5］。对可回收金属手术器械第一步先打开轴节浸泡于1000mg／L有效氯溶液中消毒30min。第二步用高压蒸汽对双层包布包裹的器械灭菌，再彻底清洗、上润滑油、包装。第三步进行再次高压蒸汽灭菌处理。患者使用的听诊器、袖带和监护仪器线路等用品要求二次消毒，取下后先用75%酒精擦拭，再次消毒后备用。运送患者的平车用1000mg／L有效氯溶液彻底擦拭消毒。手术中使用的各种治疗巾、孔巾等非一次性布类，放入大塑料袋内，标明HIV阳性字样，密封送洗衣房单独洗涤消毒。对术中所用敷料及其他一次性医疗废弃物，放入双层医用垃圾收集袋中，用HIV阳性标识注明袋外，密闭后送焚烧炉焚烧。在锐利器械盒内放置污染的刀片、缝针以及注射针头等锐利物品，与医疗垃圾一同密闭封口后送焚烧。手术中尽量使用一次性吸引袋，手术中产生的污物与消毒剂充分混合后再倾倒。为了防止外部环境被污染，应该将送检的手术标本盛放在坚固的容器中，加套塑料袋之后送检。对手术所用的收费单据和记录资料，应该首先用消毒柜进行消毒，再进行整理。手术间内麻醉机、监护仪、手术床、电刀等仪器以及地面和桌椅用有效氯溶液擦拭消毒，再用臭氧机消毒房间空气2h。

2．5 职业暴露后的风险评估及防控措施

医务人员经皮肤伤口暴露后，其HIV感染危险概率约为0．3%，针刺伤约为0．32%，黏膜暴露约为0．09%。若暴露于较大量的血液或高病毒滴度的血液，危险率可大于或等于5%［6］。因此要高度重视发生的职业暴露，首先采取局部处理，发生锐器伤后保持镇静，以迅速、敏捷的动作按常规脱去手套，挤压受伤部位，使部分污染血液排除，同时在流动水下冲洗，然后用0．5%碘伏消毒液涂抹伤处，暴露的黏膜则不用消毒处理。其次施行全身处理，由专业人员进行风险评估，依据评估结果选择相应的预防药物，暴露后预防治疗时间越早，越有利于降低体内病毒复制和灭活。因此，很多专家推荐在暴露后1～2h，最长不超过24h内用药为佳［5-6］。HIV职业暴露发生后，追踪检测 HIV抗体，在第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样，可以明确是否发生HIV感染［7-8］。

3 成 效

风险管理是管理学的内容之一，风险管理与医院感染控制管理紧密相连，通过实施风险管理，不仅强化了手术室工作人员的风险意识和应对能力，而且在一定程度上规范了工作人员的防控行为，改善和提高了医院感染控制专业水平，使医院内感染缺陷减少到最低限度。总之，手术治疗HIV患者并发其他外科疾病时，在手术前准备、手术中防护、手术后处理及发生职业暴露后规范操作流程这些环节中进行严格防护，采取有效措施预防，控制传染源，切断传播途径，可使手术顺利完成，是避免HIV医源性感染的重要措施。

［1］繆珩华 ．风险管理在供应室管理中的应用 ［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（1）：148-149．

［2］汤国红 ．艾滋病病房护理人员工作压力和社会支持状况的调查分析 ［J］．护理实践与研究，2009，6（23）：116-117．

［3］李霞，赵婵 ．手术室护士血源性病原体职业暴露因素与防范 ［J］．护士进修杂志，2009，24（6）：565-566．

［4］楚巧红，张会军，殷秀伟 ．乡级艾滋病定点医院感染管理督查效果评价 ［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（1）：197．

［5］骆思华，谢小兰，刘芷颖，等 ．护理实习生艾滋病职业防护知识调查及策略的研究 ［J］．护理实践与研究，2011，8（6）：112-114．

［6］林巧玲，刘承军，林彬红 ．提高复用医疗器械清洗质量的措施 ［J］．中国消毒学杂志，2012，29（2）：169-170．

［7］刘淑玲，罗新书，励秀武，等．1例HIV感染合并脊髓内肿瘤患者的手术配合及防护体会 ［J］．护理实践与研究，2011，8（17）：138-139．

［8］彭笑，赵薇，廖文川，等 ．综合性大学学生对艾滋病认知现状调查分析 ［J］．长江大学学报 （自然科学版）医学卷，2010，7（3）：63-64 ．