胫骨外侧锁定钢板治疗胫骨中上段多段骨折28例临床观察

李祖高，刘 杰 （石首市人民医院外2科，湖北 石首434400）

胫骨骨折多为高能量损伤，严重者为粉碎性、开放性或者合并软组织缺损，手术难度大，甚至有截肢的可能。其治疗方式众多［1］，但目前还没有针对一具体类型骨折的有效的标准方案。从2009年1月起，近3年来我院针对胫骨中上段多段骨折采用外侧长锁定钢板经皮微创手术治疗临床上取得了很好的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组病例28例，其中男性l8例，女性10例。年龄25～62岁，平均41．6岁。交通事故21例，重物砸伤3例，高处坠落伤4例。左侧11例，右侧17例。其中胫骨干中上段多段骨折16例，胫骨干合并胫骨平台骨折12例。闭合性骨折25例，开放性骨折3例，其中Gustilo分型［2］I型2例，Ⅱ型1例（伤口位于内侧）。全部28例患者无糖尿病、心脏病、肝肾功能不全等病史。

1．2 治疗方法

所有患者在入院后常规骨牵引制动，其中开放性骨折伤口6h时内清创缝合关闭伤口，积极预防感染，改善软组织条件治疗，于伤后7～10d肿胀消退后行内固定手术。术前半小时常规应用抗生素，患者取仰卧位，采用硬膜外或全身麻醉，应用大腿止血带 （压力设置为50kp）控制出血。对于合并胫骨平台骨折的患者，先通过胫骨近端外侧纵弧形切口，解剖复位胫骨平台后用克氏针或者空心拉力螺钉固定骨块为一整体，骨干部骨折通过在C臂X光机机透视下手法牵引复位，以达到良好的力线及长度为准，不必强调解剖复位，必要时于骨折部位采用小切口借助骨膜剥离子或克氏针经皮撬拨复位断端并维持稳定。然后用骨膜剥离子于胫骨前外侧骨膜外剥离建立适合钢板长度的隧道，通过隧道插入锁定钢板，分别对骨折远近端进行锁定固定。术后第2天开始CPM机功能锻炼。

2 结 果

本组28例患者均获长期随访，随访时间8～24个月，平均约15个月。所有手术切口均I期愈合，骨折均骨性愈合，无骨折延迟愈合不愈合，无钢板螺钉断裂松动等发生，合并胫骨平台骨折患者有2例膝关节活动范围达到120°，无行走疼痛，余患者膝踝关节活动自如。

3 讨 论

胫骨多段骨折是指骨干在两个平面以上的断裂，手术目的是恢复胫骨力线，固定稳定，为骨折的愈合提供相对稳定的环境。有研究表明，骨折后骨痂的形成与局部血供密切相关，早期的骨愈合主要由骨外膜血管供应的外骨痂形成［3］。因此，长骨干骨折治疗中保护骨膜以及软组织血循有十分重要的意义。经皮微创锁定钢板在治疗骨折线距离关节较近的胫骨多段骨折，特别是涉及胫骨平台关节面的，有其独到的优势。

3．1 围手术期软组织保护

对于骨科手术，软组织条件好坏无疑是决定手术方式的关键。尤其针对胫骨骨折病人，因其解剖的特殊性，内侧软组织极少，胫骨自身营养血管受到损伤后，加之骨筋膜间室的分布，极易肿胀或者因外伤致皮肤坏死，骨质易外露，给手术带来极大难度，对患者亦有截肢的风险。因此，本术式选择的病例多为闭合性损伤，软组织条件较好，加上术前常规骨牵引，一方面制动以利消肿，减轻肌肉的痉挛，防止软组织血循进一步破坏；另一方面通过持续的牵引使骨折断端可以达到一个较好的前期复位状态，降低了术中骨折块复位并维持固定的难度。再次，术中经骨膜外剥离建立隧道，既保护了外骨膜的供应血管，又避免类似传统钢板的大切口，有效的保护了软组织的血循，术后也利于静脉回流早期消肿。

3．2 术中骨折块复位固定

随着骨科手术生物学内固定理念［4］的发展，微创手术技术要求亦越来越高，在小切口内置钢板前如何固定骨折块并维持长骨轴线已经成为衡量一个骨科医生业务水平的标志。术中骨折块的临时复位并稳定固定是手术成功的一半。笔者深有体会，骨块如何维持固定是难题之一，手法复位是关键所在。术中在有限的视窗内，借助于C型X光机透视，由助手常规牵引，通过端提挤按等手法，以远段骨折凑近段骨折为原则，由近向远逐一对各骨折手法复位，矫正断端的旋转、重叠、成角畸形；有轻度分离成角难以纠正者，可在中间骨块上，由内侧经皮向胫骨钻入1～2枚克氏针，借助外部提按复位，必要时于断端辅助小切口借助小型骨膜剥离子撬拨，结合胫骨骨嵴这一重要骨性标志恢复胫骨力线，用克氏针或者螺丝钉临时固定断端。

3．3 锁定钢板微创固定的优点

胫骨骨折类型复杂，传统手术切口大，术中软组织剥离广，普通钢板要求每个螺孔必须辅以螺钉固定，增加了手术操作难度，术后遗留骨折不愈合、钢板螺钉内植物松动、膝关节功能障碍障碍等后遗症较多。而外固定支架治疗，存在固定强度较差，容易发生钉孔感染、松动和骨折再移位等风险，软组织条件好时不做首选。而锁定钢板以及微创技术的应用，给骨科手术带来了一场理念的革新［5］，其具有与传统内置物及手术模式所不备的特殊优点。

其一是针对手术方式，采用两个不连续的全层小切口，经皮下隧道内置钢板，有利于避免大范围的软组织剥离，尽最大程度保护了骨块的血液循环，以利骨折后期愈合。另外也减少了皮肤切口因张力过大而难于缝合的风险。

其次是锁定钢板自身设计结构的特殊性，其螺钉孔以及锁定螺帽上均有丝口相吻合，能使钉板结构融为一体，具有外固定特点，不要求骨折块的解剖复位，降低了手术操作难度，对远近端螺钉强调3～4枚既可，而不是像普通钢板那样要求所有钉孔必须螺钉固定，这样也避免了因钉孔而降低骨干的应力，以至后期内固定物取出后再次骨折可能。

然而，长锁定钢板微创治疗并不适用于所有的中上段多段骨折，如Gustilo分型Ⅲ型合并严重软组织损伤的患者，外固定支架似乎已经成为公认的保肢手术首选方式，或者严重胫骨粉碎性骨折的患者通过有限内固定结合外固定治疗甚至保守治疗仍可取得很好的疗效。其次，针对胫骨平台以下5cm至踝关节以上10cm范围、胫骨分区3—4区的多段骨折髓内针固定优势亦很显著，其切口小，远离断端，不破坏骨折块血循，中心性固定以利患者早期活动，有效减少功能障碍程度。

3．4 展望

锁定钢板治疗胫骨多段骨折优势显著，疗效确切，但是难以解决所有问题。胫骨多段骨折的治疗选择因骨折类型不同而方式众多，有时需要选择两种以上的方式。因此，临床上有待于更进一步规范治疗方案，因伤制宜，选用适宜的内植物，建立良好的手术评估系统，找到针对具体类型骨折的最佳治疗方案；另一方面，要善于吸收新的理念，如胫骨平台 “三柱理论”［6］，辅助内侧或者后侧钢板治疗胫骨平台骨折等。再次，手术操作中可以结合类似髓内固定或者股骨远端微创技术将导向器应用于术中定位，更多地减少皮肤切口带来的损伤，进一步体现微创技术的优点。

［1］许晓光，梁军波，陈海啸 ．锁定钢板微创治疗胫骨多段骨折分析 ［J］．浙江创伤外科，2011，16（4）：481-482．

［2］刘云鹏，刘沂 ．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 ［M］．北京：清华大学出版社，2002：76．

［3］汪海洋，祝仁兵，马俊，等 ．锁定钢板经皮微创治疗胫骨多段骨折 ［J］．中国医学创新，2010，7（20）：49-50．

［4］Peren SM．Evolution of the internal fixation of long bone fractures．The scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology ［J］．J Bone Joint Surg，2002，84-B：1993-1110．

［5］Krettek C，Scha J，De1nlaier P，et al．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］．Injury，1997，28：A20-A30．

［6］方永超，杨建东 ．三柱固定理论在胫骨平台骨折治疗中的价值 ［J］．临床骨科杂志，2011，14（5）：510-512．