PBL教学模式在神经内科教学中的应用

吴慧芳，吴明灿

(长江大学临床医学院，湖北荆州434000)

章 军

(重庆医科大学研究生院，重庆400042)

李知莲

(长江大学临床医学院，荆州市第一人民医院神经内科，湖北荆州434000)

传统的观念认为神经内科是内科学的一个分支，但随着社会的进步，神经内科的不断发展，已经成为一门独立的学科。从前的教学思想是把教师放在主导地位，而把学生放在被动接受知识的客体地位。这种教育方式只单纯注重知识的教授，忽略了对学生学习能力的培养、兴趣的开发以及经验的积累。毋庸置疑，这种传统的教学模式较为完整，传授的速度较快，但多为单向传输，师生之间的互动沟通不够理想。为此，在以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL)的教学方法渐渐被各个教育行业所学习、接纳及广泛应用，我们亦深入学习及探讨其在医学领域中所取得的教学效果后，应用到了神经内科临床教学中，对PBL教学模式在神经内科教学中的具体实施进行了探讨。

1 关于PBL教学方法

PBL教学方法最早源于1969年。它是由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学首创，并且在国际社会得到了迅速的发展与模仿，在具体的实施过程中，深受大家的喜爱。我国也于上世纪80年代引进此教学模式，目前在引进PBL教学的院校中均取得不错的效果［1］。

PBL是以问题为基础的学习，其做法是以一个小组为单位，展开以问题为前提的相关学习。在临床医学专业中中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，然后围绕某一具体临床病例的诊断、治疗方案的拟定等相关问题进行展开探讨及引导式深入的分析［2］。由学习者根据病例自己先动手，通过自学、同学中相互讨论、查阅参考资料、网络信息收集来对临床病例需要解决的问题一一作出合理的论述，从而达到符合自主学习，培养自身能力的要求。

2 PBL教学在神经内科的实施

2.1 PBL教学对象

选取在我科实习的临床医学专业的本科班学生40人，所选取的常见疾病为脑梗死、血管性痴呆、帕金森综合征、癫痫等。

2.2 PBL教学过程

在教学查房的过程中，我们挑选常见且典型的病例。学生以所分成的小组为单位，各司其职，采集病人的病史，进行必要的体格检查。搜集信息完成后，由1名组员作为代表进行病例的汇报，其他组员可加以补充并尽力完善。指导老师在一旁聆听，对学生出现的遗漏问题，如导致血管性痴呆最常见的原因是什么，这时老师可以提出问题并提醒学生查找结果。当然，学生在通过查找辅助资料仍不懂的情况下，可以继续问老师。这种由学生自己发现问题的关键，一步步地查找完善，从而加深对这一疾病的认识及锻炼临床思维，提高诊疗能力。尽可能调动学生的主观能动性，鼓励他们去多动手、多思考、多提问，使用循序渐进，并使得大家积极参与到某个疾病的学习中来，从而掌握此知识点及于此病相关的各方面知识。

在教学中，要注意学生综合能力的提高，特别是锻炼和培养学生的临床分析能力。遇到一种比较明显的症状时，如果轻易下结论，往往得到的诊断结果不是很准确。比如患者出现神智差、意识模糊、嗜睡昏迷、记忆力下降，我们不能简单地得出答案。要引导学生自己归纳病例特点，根据病例病因以及相关实验室检查，结合特殊检查，分析已经出现的相关症状和体征，结合理论预判患者后期可能出现的各种情况。具体的治疗方案由小组成员共同讨论、商议后拟定，要求整个过程模拟临床实际诊疗的基本步骤，最后由带教老师进行点评。

值得注意的是，在跟随老师查房的过程中，不要把患者的辅助检查结果提前告诉学生，而应该是在学生通过询问病情及相应体格检查后，老师提出一些问题，比如“对于这个患者，你们认为还需要完善哪些辅助检查，预测这些检查可能会出现什么样的结果”，通过这种方式将学生的认识、具体的回答与病例的检查结果进行比较分析，然后叮嘱学生们再行进一步的讨论，加深认识，老师最后对学习中的不足及学习内容加以归纳补充总结，这样培养了学生的自主学习能力、临床思维能力、实践能力、团队合作能力。

基于目前的教学安排，进入实习阶段的学生，都是完成了相关课程理论知识学习后才进入临床学习，学生已经具备了一定的专业理论知识，但医学是一个实践性很强的学科，当实习的学生刚刚接触到某种疾病时，很难从疾病的病因、发病机制、临床特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗以及预后等方面全面并且贯通的认识。而且也有可能是由于患者的症状和体征并非教科书上所述的那样明显，一种疾病可能会出现多种不同的临床表现、不同的体征。很多患者也可能会并发多种疾病，在这样的情况下，我们就需要仔细分析哪种疾病是患者此次就诊的最主要原因，从而提出完善的诊疗方案。培养学生分析问题、鉴别问题、分清问题的能力，学生要多学科多知识点的结合分析，发散思维，敢于想象及提问。鼓励学生多思考，根据患者的具体症状、体征进行分析诊断，考虑有可能与鉴别诊断相关的疾病。

在使用此方式的教学中，注重培养学生良好的学习方法，以提高学习能力为目的，强调自主探究、创新开拓及实践的精神，着眼于培养学生终身受用的能力。在每次教学查房中，均按照老师课前提出问题——学生查找资料——组内讨论——分组探讨——老师总结的程序进行，通过在这个过程中发现自己学习中的不足和遗漏，不断提高对知识的理解。

2.3 PBL教学评价

在PBL模式教学中，倡导以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学，有利于教学质量的大幅提高和学生综合素质的提升。学生在主动学习的过程中体会到寻求真知的无穷乐趣。同学们都对这种教学模式表现出积极的热情，感受到在这样的教学方式中能够及时掌握自己在学习中存在的问题，并立即吸收为自己的知识，使普遍存在的疑惑得到比较圆满的解决。与此同时，学习者在完成一次基于解决问题的学习之后，返回到问题开始的时候，教学的重点内容在反复循环后，记得深刻，理解得清楚。大多数学生认为PBL使语言表达能力、临床思维能力、自学能力、探索创新能力、团队合作能力、总结分析能力［3］等得到明显改善。这些都有利于帮助实习生尽快完成从理论知识到实践技能的过渡。

3 体 会

以问题为导向的学习被教育界普遍认为是一种生动有趣的高效率的教学方法，高等教育发展和神经科学的特点与PBL的精髓完全吻合［4］。在将PBL教学引用到神经内科教学中的效果来看，曾经普遍认为《神经病学》学不懂，难以入门;神经内科的实习没有兴趣，完全是耗时及应付;考研不愿意报考神经内科，担心即使初试入围后，复试难以出彩，并且可能复试落选……等等各种广泛流传于学生中，对于神经病学整个专业敬而远之的思想，通过此次PBL教学方法的引进及实施而得以大为改观，他们对此专业渐渐产生了兴趣，并培养了很好的临床逻辑思维，学生们感觉到神经病学中所接触的疾病诊疗，居然是内科中借助医生的仔细观察及诊疗，便有可能省去过多的检查手段，节省病人就诊开销，缩短就诊时间的一门“临床经济学科”。PBL教学模式效果明显好于传统教学模式，有助于提高学生自主学习能力，探究问题能力，对医学信息的获取、加工和运用能力，以及分析问题、解决问题等综合能力［5］。

PBL教学模式在受到大家广泛关注和认可的同时，它的进一步的发展及应用也存在着一系列问题，这些困难也存在于临床医学的其它学科教学中。如PBL教学耗时较多，在教学时间紧张、教师精力有限，开展这种教学方法必定要占据教师大量时间;选择怎样的病例比较合适，能够将知识点广泛串联，又能够简单易解;怎样设计问题才能有利于引导学生产生进一步探讨的兴趣;如何掌控一个病例研究的深度不至于完全超出学生自行学习的能力;教师如何在PBL模式教学中把握好讲解问题难易的尺度以及诱导学生思维的方式……这些都是我们在以后的教学中需要积极探索和解答的问题。但是基于此法应用于神经内科实习教学中的各种成效，它是值得临床医学的各个专业推行及实施的优良的教学方法。

［1］汪谢丹，陈越.PBL教学方法在医学本科生临床实习中的应用［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2008，10(1):81-82.

［2］史明霞，黎承萍，李维佳，等.血液内科教学查房引入PBL教学模式的初步探讨［J］.中国误诊学杂志，2009，9(19):4636-4637.

［3］Michel MC，Bischoff A，Jakobs KH.Comparison of problem-and lecture based pharmacology teaching［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23(4):168-170.

［4］王桂华，马春蕾，施真，等.PBL结合双语教学在神经科学教学中的探索与实践［J］.基础医学教育，2013，15(2):184-186.

［5］陈丽红，周莉，吴清泉.PBL教学模式效果评价及思考［J］.中国远程教育，2013(1):252-253.