福建医科大学附属第一医院 庄惠山 刘铃娴
创新医保管理模式 构建和谐医、保、患关系
福建医科大学附属第一医院 庄惠山 刘铃娴
医保办是医院的职能科室,也是医保管理部门的延伸部门,起着搭建医院、医保中心、参保患者沟通桥梁的重要作用。医保办应与时俱进,创新举措,以先进的管理理念,坚持以人为本、以病人为中心的服务理念,构建和谐的医、保、患关系。
医保管理 和谐 医患关系
随着医疗体制改革的不断深化,关乎民生的医疗保险制度改革逐步走向成熟,看病难的问题也不断得到改善。在上级党政领导的正确领导下,福建医科大学附属第一医院认真贯彻执行上级有关医疗保险政策和法律法规,坚持以人为本、以病人为中心的服务理念,不断改善服务态度、提高医疗服务质量,为广大患者提供良好的就医环境,促进医患关系的和谐发展。根据省政府、省卫生厅关于开展“三好一满意”活动的指导精神,狠抓行风和精神文明建设,不断提高病人对医疗系统的满意度,结合我院实际情况推出了多项惠民、便民措施,以进一步优化就医流程,使广大患者及家属得到优质、高效、便捷的服务。多年来,我院医保门诊及住院次均费用均处于全省同级医院的最低价格水平,以最低的医疗费用为患者提供最优质的服务和覆盖最广大的医保对象,医保服务满意度连年上升,2012年获得“全国医保管理先进单位”的光荣称号,我院在创新医保管理模式,构建和谐医患关系等方面做出了一些有益的探索。
目前医院承担的医保种类有省市职工基本医保、异地医保、铁路医保、省市生育保险、城镇居民医保、大学生医保、工伤保险、新农合等,是福建省内承担险种最多、最全的医疗机构。2010年率先在福建省级医院中实行新农合即时结报,为广大地方市县的参合农民提供方便。医保患者占全院的比重逐年提升,各种职工医保病人占全院住院总人次的40%,新农合病人占住院病人的45%以上。
医院党政班子高度重视医保管理工作,成立医疗保险管理办公室,由一名副院长分管医保,定期召开会议,部署医保工作,及时协调医保运行中出现的问题。临床科室医保管理实行科主任负责制,定期组织科室人员开展医保政策学习,落实医保制度、监督和自查本科室医保执行情况。
首先,认真核对参保患者身份,从门诊挂号、就诊、检查及病房各个环节都认真核对患者的身份,做到人卡相符,杜绝冒卡就医的事件发生。
第二,规范医保项目对应工作,我院对收费项目、药品、医用耗材进入医保的收费给予规范,设定相应管理流程,严格按照医保政策规定进行医保编码对应。医院高值耗材进入临床应用前,由医院医用耗材管理委员会把关,做好项目对应工作。
第三,严格执行医保药品目录,建立免疫辅助药品使用审批制度,目录外用药需由患者或家属签署同意书后方可使用。
医保办即是医院的职能科室,也是医保管理部门的延伸职能部门,管理的强弱直接影响医保政策执行的好坏和基本医疗保险的政策运行。政策宣传到位,制度落实到位,协调工作到位,结算质量把关到位是衡量一个医院医保办工作好坏的基本标准和要求。因此,处理好医院和医保管理部门的关系是医保办的核心工作,而控制医疗费用是我们工作的重中之重。
医保办每天对门诊处方进行监测分析,及时掌握医保患者的费用、诊疗情况及特点,发现问题,纠正错误。对住院的参保患者,医保办组织专家稽核小组对参保人员住院诊疗过程进行全程跟踪,对出院病历、收费情况进行核查,同时以书面形式通知临床科室,要求科室及时核实并反馈,积极推动临床医疗和收费的规范化管理。
医院医保办定期监测医保患者住院指标,内容包括每季度全院各临床科室的人均住院费用、人均住院天数、住院药品费用、耗材费用、目录外费用、门诊人均费用等指标的情况,对指标进行比较、排名,对临床科室存在的问题进行分析,并提出管理要求,强化指标意识,使得临床科室主任对全院及本科医保工作有了较清楚的定位与认识,促进科室主动管理。对规范管理的科室和个人予以通报表扬,对存在违规情况的科室或个人,医保办给予提醒、批评、通报;对于因违规,造成医保中心、患者或医院损失者,根据医院有关规定对临床科室、责任人给予必要的经济处罚。
医保办坚决贯彻医院“三个一”(即每个院领导每个月下基层一次,每个科长每个月下临床科室一次,每个月为临床科室办一件实事)的工作部署,医保办人员利用科室早会时间到病区现场宣传医保政策,重点问题和科主任沟通,倾听他们的建议,并理解临床一线在医保管理中的难处,将合理化建议纳入医保管理办法。
在每月的院行政例会上由分管院长、医保办主任进行医保政策解读,对专家督察结果、医保拒付、医保费用等情况进行分析总结,不断提高临床政策执行力。通过培训广大医务人员不断转变观念,医保管理的措施也逐渐深入人心。
病人对我们工作的满意度是我们永恒努力的主题。树立良好的服务理念,改变工作作风,转变观念,将过去的被动服务转变为现在的主动服务,想病人所想,急病人所急。针对出院流程繁琐的问题,医院领导高度重视。为此,医院投入了大量的人力和物力,于2012年11月5日正式在外科综合楼大厅建立了“一站式服务中心”,为患者办理在医院除了诊疗以外的所有后续工作,如解决了出院病人病历资料集中复印及盖章,为患者办理特殊病种及转外就医的相关审批工作,以及为患者查询医保卡相关费用情况并提供医保知识咨询等服务。由于各地区新农合补偿标准不一致,所需提供的病例材料也不尽相同,过去患者办理出院手续需要半天时间奔走于收费处、复印室、医保办等多个地方,自从建立了一站式服务中心后,患者只需在1个小时之内即可集中办理完所有出院手续,大大减少了繁琐的中间环节,简化了服务流程,提供了医院的工作效率,得到了卫生厅领导的高度赞誉及广大患者及家属的充分肯定。
根据省政府深化医药卫生体制改革的要求,为有效利用医疗卫生资源,提高医院床位周转率,降低平均住院日,减轻医保参保人员负担,福建省人力资源和社会保障厅、福建省财政厅、福建省卫生厅联合下发了《关于择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算试点工作的通知》,根据文件精神,我院于4月份起正式成立了“择日住院服务管理中心”,将参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险试点病种诊断明确、经综合评价符合手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗的患者以及参加新农合中符合儿童先天性心脏病、白血病等20类重大疾病范围的患者纳入试点对象,将上述符合试点条件的医保患者前5日内的门诊费用纳入住院医保范围,降低了患者医疗费用的自付比例,减少了患者排队检查、排队住院,既提高了医院的工作效率,又减轻了参保、参合人员的负担,得到了广大医保患者、特别是异地医保患者的好评。
首先,充分搭建我院医务人员与医保管理中心沟通的桥梁,组织我院专家到医保管理中心授课,向医保管理中心稽核人员讲授目前前沿医学知识,并以此为基础协调相关费用问题。
第二,组织召开医保工作座谈会,邀请全省医保经办机构代表参加,以医保政策为指导,探讨医保相关问题,促进相互沟通、理解与协作。
第三,加强与患者沟通,建立有效的医保投诉处理机制。对于参保患者在医保费用报销过程中出现的障碍,积极查找原因,由院方造成的,与相关科室沟通,协助解决;由患者自身原因造成或医保政策规定无法解决的,协助患者与医保中心沟通联系,建立“以病人为中心”的服务理念,按照遵守政策、防止激化的原则妥善处理各种医保投诉,医保投诉率逐年降低。
基本医疗保险是党和政府改善民生、构建和谐社会的重大举措,医保工作是关系民生的重要保障工作,作为省级三甲综合性医院,我院将进一步完善制度,加强管理,使医保管理工作更加规范化、科学化、人性化,为国家的民生工程、为人民群众的健康事业不懈努力。