消化内镜下黏膜剥离术的护理配合＊

罗冬梅，周 倩，彭贵勇，李向红

（第三军医大学西南医院消化病研究所，重庆 400038）

随着内镜诊疗技术的不断提高，越来越多的早期消化道黏膜和黏膜下良恶性病变被发现并在内镜下进行治疗。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）便是国内近几年逐渐开展的一项新的消化内镜治疗技术，其与内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）相比可一次性完整切除较大的平坦病变及黏膜下肿瘤，获得完整的病理结果，并且具有较低的局部残留和复发率，但是ESD操作技术难度较高且具有一定的并发症发生率［1］。因此便对术前、术中和术后的护理提出了更高的要求，良好的护理已成为保证ESD治疗效果和提高安全性的重要因素［2］。本院消化内镜中心自2011年1月至12月共行ESD手术93例，现将手术护理配合体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者93例，其中男性42例，女性51例；年龄17～76岁，中位年龄53岁。均无明显心肺功能障碍，无高血压病史，血常规和凝血系列检查均正常，均符合内镜下黏膜剥离术的适应证。所有患者中，根据发病部位分别为：食道30例，胃17例，结肠12例，直肠33例；根据病理类型分别为：癌17例，类癌4例，不典型增生24例，息肉17例，平滑肌瘤11例，间质瘤3例，脂肪瘤2例，腺瘤14例，淋巴瘤1例。

1.2 方法

1.2.1 手术准备 患者行胃肠镜检查发现病变，经病理活组织检查明确性质，超声内镜（EUS）检查明确病变范围及大小，符合ESD适应证且无明显禁忌证则知情同意行ESD治疗。

1.2.1.1 器械准备 ESD专用器械物品准备：透明帽，内镜下注射针，IT刀，针形切开刀，热活检钳，圈套器，染色剂靛胭脂和卢戈试液，生理盐水，肾上腺素，20mL及50mL注射器，钛夹，五爪钳，大头针，1cm厚的泡沫板。

1.2.1.2 内镜治疗设备 Olympus260SL 内镜主机，GIFXQ260型胃镜，CF－Q260AI型大肠镜，德国ERBE ICC－200型高频电切仪，Olympus－EZ钛夹推送器，氧气，吸氧鼻导管，心电监护仪，胃镜专用牙垫（食管及胃ESD手术使用）。

1.2.2 手术步骤 以上所有病例均在患者清醒状态或静脉麻醉下完成（均未行气管插管）。内镜下确定病变范围，用氩气或者针形切开刀进行电凝标记，对于边界欠清晰病变，先用靛胭脂（胃和肠道）或卢戈试液（食道）对其染色确定病变范围后再进行电凝标记。标记完成后，用注射针于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶明显抬起与肌层分离，注射液为生理盐水和肾上腺素的混合液。用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀深入切开黏膜下层剥离病变。病变剥离后，可根据情况做进一步止血处理。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 （1）心理护理：护士应给予患者心理支持，消除其紧张情绪，取得患者及家属配合；（2）了解患者病史，尤其是既往内镜检查及治疗病史；（3）了解一般情况，若患者有心血管疾病，必要时术前应完善相关检查，以便及时发现和处理合并的心血管疾病；明确凝血功能，必要时术前预凝；本组有2例患者长期口服华法令，术前7d停药［3］；（4）术前12h禁食、禁饮，下消化道手术者需要充分的肠道准备；（5）术前准备好应对并发症的相应器械和抢救药品；（6）签署麻醉和手术同意书：告知患者和家属手术目的、过程、效果、并发症及处理、费用等相关情况，取得患者及家属理解和同意并签署同意书；（7）术前肌注山莨菪碱10mg以减少消化道蠕动。

1.3.2 术中护理及配合 （1）患者有行静脉麻醉时（未气管插管），术中巡回护士应协助麻醉医师严密监测患者生命体征，特别是呼吸道情况，要时刻保持呼吸道通畅，分泌物较多者，应及时清理，如手术时间较长，则应注意保暖；（2）保持静脉通道通畅，避免留置针受压；（3）若操作医师需操作器械而无法控制内镜镜身时，巡回护士需及时协助扶镜或进退镜；（4）协助观察患者腹部膨隆等病情变化，随时注意是否发生出血、穿孔等情况，一旦发生出血穿孔，应沉着冷静，积极配合医生实施处理，确保手术顺利完成。

1.3.3 术后护理 待患者麻醉清醒，生命征及一般情况稳定后，护士应和麻醉医师一起把患者安全送回病房，与病房护士进行交接班。切除手术标本应及时固定送病理学检查，注意保持标本的完整，且送检病理单上需注明检查标本边缘及底部情况。

1.3.3.1 一般护理 术后护士应交代患者卧床休息，减少活动，注意观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等异常；上消化道术后适度应用制酸剂，黏膜保护剂；高血压、糖尿病患者需控制血压、血糖，并给予每日指标监测；根据术中创面情况，止血药可用1～2周［3］。

1.3.3.2 饮食护理 患者一般手术当天禁食，根据术中创面情况，术后禁食时间可适度延长；此后半流质3d，软食2周；忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物；若患者有长期便秘病史，尤其是结直肠ESD术后患者，应严格控制饮食，并可给予药物软化大便或协助排便，避免大便摩擦创面引起出血。

1.3.3.3 术后并发症护理 出血和穿孔是ESD最常见的并发症。术后护士应严密观察患者生命征、症状及腹部体征变化，若患者出现头晕、心慌、冷汗、腹痛腹胀加重、呕血、黑便等异常，应及时向主管医生汇报，并依病情及时建立静脉通道给予输血、输液、抑酸等处理；本组1例术后出现创面出血，及时给予内镜下钛夹夹闭后，愈合良好。

1.3.3.4 出院指导 护士给予纸质打印出院注意事项，告知其饮食规律，忌辛辣刺激性饮食，忌坚硬的食品；院外若出现腹痛、呕血、黑便等不适时应及时就诊；告知其迟发性出血的可能，并瞩其定期复查内镜，复查时间为术后1个月、3个月、半年及1年。

2 结 果

所有93例患者，病变部位均完整切除，术后病理示病灶基底部和切缘均无病变残留。其中1例直肠息肉ESD术后24h内出血，再次在内镜下以钛夹止血，止血彻底，术后未再发出血；术中穿孔3例，均用钛夹夹闭成功，术后愈合良好，未转外科手术治疗。

3 讨 论

ESD是近年来由EMR发展而来的治疗消化道早期癌的最新技术［4］。由于ESD的技术难度高，是一种风险较大的内镜手术，护士应充分做好术前的各项准备工作，做好患者和家属的心理护理及宣教工作，详细讲解ESD手术方法及其优点，使患者及家属减轻心理顾虑，积极配合ESD的手术治疗［5］。ESD除要求医师要有高超的内镜技术外，同时也要求护士要有娴熟细致冷静的术中护理配合，因此我院内镜中心自开展ESD以来，定期组织护理人员开展ESD技术培训，熟悉ESD专用器械性能及使用注意事项，熟悉ESD手术步骤，熟悉术中的设备模式切换与调节、器械传递、操作配合等。其次，在整个手术过程中充当助手的护士都要与操作医师进行沟通交流，以使配合更加默契，最大限度减少并发症的发生，使手术顺利进行。

另外，需要强调的是，预防出血应从术前准备开始，包括凝血功能的检查、预防出血的预凝：术中出血的及时止血处理：预防术后出血的内镜处理以及术后出血时的应对措施［6－7］。护士应提前备好术中出血穿孔时要用到的相关器械，必须根据实际状况分别使用各种器械，采用适当的使用方法，安全、确切止血。对创面可见小血管用热活检钳、APC等电凝治疗；对于术中一旦发生穿孔，由于大部分ESD穿孔较小，可直接用钛夹夹闭而不必外科手术修补［8－9］；遇到大出血和穿孔时，护士切莫慌张而导致配合手法变形，应该冷静、沉稳、迅速安装金属夹，配合医师夹闭穿孔妥善处理穿孔并发症。若此时患者有腹痛等不适症状和烦躁情绪，护士应耐心安抚，使其积极配合。对于术中病灶局部较深、肌层损伤等创面，应用钛夹夹闭创面，以减小创面张力，预防穿孔［2，10］。

ESD相对于外科手术而言，具有方法简便、创伤性小、并发症少、住院时间短、疗效与外科手术相当等优点，病变的一次性完整切除也保证了较低的术后复发率［11－12］，充分体现了微创治疗的优越性。相信随着ESD在中国的全面开展，器械和设备的不断完善，经验的不断积累和总结，ESD的护理技术也会不断发展和完善。

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